一、诊断
（一）疾病诊断
1.中医诊断标准
参照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语·疾病部分》(GB/T-)和《病毒性肝炎辨证标准》（中华中医药学会内科肝胆病专业委员会，年）。
（1）主要症状：身目尿黄，且短期内迅速加深，伴重度乏力，纳差。
（2）次要症状：常有黄疸持续不退，或有腹胀腹痛、尿少等，或有神志昏蒙、出血等临床表现。
2.西医诊断标准
参照年由中华医学会感染病学分会肝功能衰竭与人工肝学组，中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组联合制订的《肝功能衰竭诊疗指南》。
（1）慢加亚急性肝衰竭：在慢性肝病基础上，短期内发生急性肝功能失代偿的主要临床表现。
早期：①极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状。②黄疸进行性加深（血清总胆红素≥μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L）。③有出血倾向，30％＜凝血酶原活动度（prothrombinactivity，PTA）≤40%。④未出现肝性脑病或明显腹水。
中期：在肝衰竭早期基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者。①出现Ⅱ度以下肝性脑病和（或）明显腹水。②出血倾向明显（出血点或瘀斑），且20％＜PTA≤30%。
晚期：在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，出现以下三条之一者。①有难治性并发症，例如肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染和难以纠正的电解质紊乱等。②出现Ⅲ度以上肝性脑病。③有严重出血倾向（注射部位瘀斑等），PTA≤20%。
（二）证候诊断
1.湿热瘀黄证：主症：①起病急骤，身目俱黄，黄色鲜明；②舌质红或紫暗，或舌见瘀斑瘀点，舌下脉增粗延长；③舌苔黄腻。次症：①口干口苦或口渴但饮水不多；②大便不调或秘结；③鼻齿衄血，或皮肤瘀斑；④胁下痞块；⑤少苔或舌苔薄白或薄黄，脉实有力。辨证要求：凡具备主症3项，或主症2项加次症2项，脉象基本符合，可定为本证。
2.脾虚瘀黄证：主症：①身目俱黄，尿黄、黄色鲜明或晦暗；②乏力，纳呆；③舌质淡和（或）胖或暗红，舌边齿痕；④舌见瘀斑瘀点，舌下脉增粗延长。次症：①腹胀便溏或饮冷则泻，恶心呕吐；②口干不欲饮或口苦，头身困重；③朱砂掌，蜘蛛痣，或有胁下痞块；④苔白或白腻、或白滑等，脉弦、或弦滑，或沉迟。辨证要求：凡具备主症2项，加次症2项，舌脉基本符合，可定为本证。
3.寒湿困脾证：主症：①病程长，病势缓；②黄色晦暗，或如烟熏；③舌淡、苔白腻。次症：①脘闷腹胀，纳少乏力；②神疲畏寒；③口淡不渴；④脉沉迟或细缓。辨证要求：凡具备主症3项，或主症2项加次症2项，可定为本证。
二、治疗方法
（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药
1.湿热瘀黄证
治法：祛湿解毒，凉血化瘀。
推荐方药：凉血解毒化瘀方或赤丹退黄方加减。赤芍、丹参、虎杖、茵陈、石菖蒲、大黄等。
中成药：茵栀黄口服液(颗粒)。
2.脾虚瘀黄证
治法：健脾温阳，解毒化瘀。
推荐方药：温阳解毒化瘀方加减。茵陈、白术、附片、赤芍、丹参、苡米等。
中成药：四磨汤口服液、香连片等。
3.寒湿困脾证
治法：温补脾肾。
推荐方药：茵陈术附汤加减。茵陈、制附片、白术、干姜、桂枝、茯苓等。
4.中药随症加减
临床根据病情随症加减，以2～3味中药为宜。
（1）湿热瘀黄证中口不干苦，舌苔薄白或薄黄，或大便稀溏，湿浊较重，湿重于热者：加石菖蒲、炒白术、附片；
（2）关于赤芍用量，若服用3-5天未出现腹胀、恶心、食欲下降等不适，可加量使用；
（3）脾虚瘀黄证中出现腰膝酸软，畏寒肢冷，脾肾阳虚明显者（即传统阴黄寒湿困脾证表现加重者），附片可适当加量、可加桂枝、干姜；
（4）高度腹胀者，加莱菔子、枳壳；
（5）鼻齿衄血或肌肤瘀斑者，加茜草、白茅根；
（6）恶心呕吐者，加陈皮、竹茹、法夏；
（7）皮肤瘙痒者，加地肤子、秦艽；
（8）兼阴虚表现者，加生地、麦冬。
（二）辨证选择静脉滴注中药注射液
根据病情可辨证选用甘草酸苷注射液、醒脑静注射液、生脉注射液、清开灵注射液等。
（三）特色疗法
1.结肠灌洗和中药保留灌肠
适应症：肝衰竭合并有肠源性内毒素血症患者。
禁忌症：肛门、直肠和结肠等手术后或大便失禁病人不宜此项操作。
药物组成：大黄30g、乌梅30g。
操作方法：采用结肠透析仪，先以酸性溶液进行结肠透析治疗。再将以上药物水煎成ml，临睡前高位保留灌肠，每日1次，12天为1个疗程，1个疗程后休息4天，可以连续使用3个疗程。
注意事项：灌肠液应温度适宜：一般为39℃～40℃。老年人药温宜稍高。冬季药温宜偏高，夏季可偏低。
2.腹水消敷剂外敷脐部
适应症：肝衰竭并发腹水者。
禁忌症：上消化道出血、合并肝癌、及脐部8cm×8cm内有皮肤破损者禁用。
药物组成：地龙、砂仁、麝香等。
操作方法：药物研末备用，用时以蜂蜜调制成膏状，隔单层纱布外敷脐部，上用纱布覆盖固定，24小时换药1次，疗程一月。
注意事项：对于少部分患者出现发泡的情况，可适当缩短敷药时间，或延长敷药间隔时间；高敏体质、常有皮肤过敏情况的患者须慎用。
（四）其他疗法
针对肝衰竭残留黄疸，可选择应用肝病治疗仪等中医诊疗设备进行治疗。
操作方法：患者平卧于病床，暴露肝区，以红外探头照射肝区，并根据患者的感觉调整距离，一天一次，每次30分钟，15天为一疗程。
注意事项：治疗部位必须皮肤保持干燥，以免红外线、毫米波被水份吸收而不能进入人体。治疗时注意将红外线及毫米波探头对准治疗部位再调节输出，以免辐射至眼睛造成损伤。
（五）内科基础治疗
参考《肝功能衰竭诊疗指南》，主要包括护肝、抗病毒、改善微环境、预防内毒素血症、人工肝、输注血浆、白蛋白等内科基础治疗。
（六）护理调摄
1.生活起居：主要包括绝对卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担。
2.饮食调理：提倡肠道内营养，包括高碳水化合物、低脂、适量蛋白饮食，肝性脑病患者需限制经肠道蛋白摄入。
3.情志调摄：调畅情志，鼓励患者树立战胜疾病的信心。
4.预防感染：注意消毒隔离，加强口腔护理及肠道管理，医院内感染发生。
三、疗效评价
参照《中药新药临床研究指导原则》（中国医药科技出版社，年）和《肝功能衰竭诊疗指南》（年版）。
（一）评价标准
1.中医证候疗效标准
临床治愈：症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%；
显效：症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%；
有效：症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%；
无效：症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。
2.临床好转标准
（1）乏力、纳差、腹胀、出血倾向等临床症状明显好转，肝性脑病消失；
（2）黄疸、腹水等体征明显改善；
（3）肝功能指标明显改善(TBil降至正常值上限5倍以下，PTA40％或INR1.6)；
（4）8、12、24、48周生存率。
（二）评价方法
1.中医证候有效率：采用尼莫地平法：积分减少（%）=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×%。总有效率=（临床治愈+显效+有效）例数/总例数×%，每2周评价1次。
2.临床好转率：临床好转病例数/总病例数×%，每4周评价1次。
3.生存率:生存病例数/总病例数×%，每4周评价1次。
4.终末期肝病模型(MELD)评分变化：MELD＝3.8×ln（总胆红素mg/dl）＋11.2×ln（凝血酶原时间的国际标准化比值，INR）＋9.6×ln（肌酐mg/dl）＋6.4×病因学（胆汁淤积或酒精为0，其他为1）。
中医证候评分标准表
临床症状
等级
积分
临床表现
面目发黄如桔皮
无
0
轻
1
略有黄染，色鲜而浅
中
2
色鲜如桔皮
重
深黄色鲜呈金黄色
面目发黄如烟熏
无
0
轻
1
略有黄染，色偏晦暗
中
2
色晦暗呈灰黄色
重
3
深黄，黄中带黑，呈黧黑色
面色晦暗
无
0
轻
1
面微灰无华，如尘蒙面，细查方得
中
2
面灰暗无泽，似铁灰色，稍察即得
重
3
面灰黑而枯，如熏烟煤，一望而惊
乏力
无
0
轻
1
动则易疲劳
中
2
自觉体倦乏力
重
3
乏力欲卧，或极度乏力，四肢不举
食欲减退
无
0
轻
1
进食量减少1/3
中
2
进食量减少1/3～1/2
重
3
进食量减少≥1/2
腹胀
无
0
轻
1
偶有，食后半小时缓解
中
2
经常，食后半小时以上缓解
重
3
整日腹胀，进食后加重
肢体困重
无
0
轻
1
肢体发重，有困束感，注意始得，活动乏力
中
2
肢体重滞，困束感明显，不意亦得，活动费力，有难受感
重
3
肢体困重，活动感极费力，神倦懒言，卧亦不适
口干
无
0
轻
1
自觉口干，持续时短
中
2
口干明显
重
3
整日口干
便下不爽
无
0
轻
1
便下有涩滞感，排出欠爽，排出时间稍有延长
中
2
便下涩滞，欲排难出，排便时间明显延长
重
3
便下涩滞，甚难排出，断断续续，努责而下，排便时间成倍延长
注：舌脉具体描述，不计分。
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