要旨
作为食道静脉曲张的治疗方法，实施了保守治疗(药物疗法，球囊压塞法)，内镜治疗(EIS，EVL)，外科治疗，但是，对我国出血病例的第一选择的治疗方法是EVL，在待期·预防例中，一般实施EIS和EVL。但是，为了安全且有效的治疗待期·预防病例，需要了解食道·胃静脉曲张的内镜观察结果记载标准的知识，适应治疗以及把握禁忌病例，熟悉使用各种硬化剂的作用机制，掌握患者的病情以及门静脉血流动力学(特别是EUS以及3D-CT)的合适的治疗方法，掌握各种治疗手法，有必要掌握可能发生的并发症及其防治对策、治疗后的定期过程观察等综合性知识力和各种方法。在此，对包括基于EBM的国外的食道静脉曲张治疗在内，适用于我国食道静脉曲张患者的最佳治疗策略进行论述。
I前言
作为安全且有效的治疗食道静脉曲张的战略，食管·胃静脉曲张的内镜观察结果记载基准知识，治疗适应及治疗禁忌例的把握，使用的各种硬化剂的药理作用及作用机制的熟悉从患者的病情及门静脉血流动力学来看，选择适当的治疗方法，需要掌握各种治疗方法、可能发生的并发症及其防治对策、治疗后的定期过程观察等综合性知识力和手法的掌握。在此，包括基于EBM的食道静脉曲张治疗在内，关于我国的食道静脉曲张患者的最佳治疗战略
II食道·胃静脉曲张的内镜观察结果记载基准
门静脉压高压症处理规章第3版(年)1)，在第2版(年)2)中记载的内镜所见记载基准中，有若干变化(Table1).在客观地把握食道·胃静脉曲张的内镜观察结果的基础上，理解基于内镜所见记载基准的记载方法是很重要的，可以客观地评价静脉瘤。Figure1中显示了实际病例的记载方法。
III适应治疗以及治疗禁忌
适应静脉瘤
有出血例和出血既往史的病例是绝对适应的。预防例中出血风险高的静脉瘤，横断F2以上，或者，与F因子无关的红斑(redcolorsign:RC)阳性(RC2-3)的静脉瘤是适用的。在肝硬化诊疗指南3中，“RCsign是食道静脉曲张出血的危险因子。即使是预防病例，也应该积极地治疗(级别Ib，Ｂ级）书中记载．
2．禁忌
内鏡的硬化療法（Endoscopicinjectionsclerotherapy：EIS）的禁忌包括高度黄疸例（T.bil.4.0mg/dl以上)，高度低白蛋白血症(2.5g/dl以下)，高度血小板减少(2万以下)，全身出血倾向(DIC)，大量腹水积存，高度肝性脑病，高度肾功能不良等，这些患者的治疗效果不超过原发病的自然经过的情况不适合以外的情况。出血病例的情况是肝肾功能无恶影响的内镜静脉瘤结扎术(Endo)scopicvaricealligation:EVL)处理4).
IV使用的各种硬化剂的药理作用及作用机制
作为EIS中使用的硬化剂，年10月得到厚生省认可的5%ethanolamineoleate(EO)(5%油酸氨基乙醇)，1%Aethoxysklerol(AS)（1%乙氧硬化醇），此外还有absoluteethanol(无水乙醇ET).
Ethanolamineoleate(EO)
EO是阴离子类表面活性剂，被用于除动物皮的软化剂等，年Biegeleisen5)被用于下肢的静脉瘤，对于食道静脉瘤，年Trolle等6)首次作为硬化剂被使用。在我国，由年高濑等7)报道，其作为食道静脉曲张的栓塞剂使用，具有有用性。
EO的作用机制有:血管内皮细胞障碍、血栓形成作用、溶血作用、组织障碍作用、小孔闭塞作用、血液凝固抑制作用、报告了对循环系统的影响8)~14).另外，作为注入EO的静脉瘤血栓形成的机制，首先通过EO内皮细胞消失，其次在内皮细胞缺损部位积蓄了纤维蛋白和血小板，并且静脉壁的血栓一直生长到血管完全闭塞为止，阻断血流。因此，末梢侧的静脉瘤陷入虚脱，平坦化。在临床上，注入EO后的血栓化静脉瘤被称为bronzevarices15)，其后血栓的器质化，在EO注入后经过4周以上的患者中可见，被称为器质化静脉瘤或whitecord(白线化)。因此，食道静脉瘤消失有2个机制。一个是在1天内出现的虚脱引起的平坦化，另一个是数周后出现的伴随器质化的血栓容积的减少。EO在注入后20~30秒内扩散到全身是低浓度的，并且由于与白蛋白结合后失活，所以几乎没有在其他脏器的脉管中形成血栓。另外，EO注入后一时性的血红蛋白尿，LDH和GOT的上升等，是由于EO的溶血作用16).EO的循环系统带来的影响，EO的大量给药时(0.5ml/kg以上)心率输出下降和心动过缓，血压下降或休克临床上将EO的总给药量控制在0.4ml/kg以内是安全的
2.Aethoxysklerol(AS)
AS是非离子类表面活性剂1%乙氧硬化醇溶液.在我国，年铃木等人17)向食道静脉曲张内外注入，报告了其有效性。此后主要被用于血管外，现在作为食道静脉曲张周围注入硬化剂得到认可。
AS的作用机理是，AS的组织障碍作用下形成溃疡，静脉瘤与溃疡一起坏死、脱落等。或者，随着溃疡的治愈，静脉瘤周围被密集的纤维组织所覆盖，静脉瘤消失。另外，对于急性出血的止血机制，是由于注入粘膜内时，由于膨隆的物理压迫，出血孔被闭锁，止血的缘故。另外，AS与EO和ET相比，形成的溃疡很浅，没有穿孔的危险性。另外，注入AS后迅速引起纤维化，而且纤维化的程度与EO和ET相同。因此，AS作为静脉瘤周围注入硬化剂是最合适的.
3.Absoluteethanol(无水乙醇；ET)
看到EO、AS、ET的组织障碍作用的基础检讨13)中，ET的组织障碍作用最强，其次依次为EO，AS，即EO，ET，与AS相比，组织缺损较大，以炎症和坏死性变为主体。1个月后溃疡愈合，虽然观察到再生上皮及其下部组织的纤维化，但是纤维化的程度在EO、AS、ET之间没有明显的差异。因此，临床上，EO、ET适合于血管内给药，向血管外的给药会形成较深的溃疡，穿透·穿孔的危险性很高。AS适用于血管外，浅溃疡的形成会引起与EO同等程度的纤维化.
V从患者的病情及门静脉血流动力学的角度选择治疗方法
要安全有效地进行EIS，必须把握患者的病情和门静脉血流动力学。
1.从患者的病情来看的治疗战略(Figure2)作为患者的病情，基础疾病的状态和并存疾患的程度的把握。基础疾病是肝硬化的时候，合并有无高度肝损伤(Child-PughC，T.bil4mg/dl以上)和肝细胞癌(HCC)的浸润范围，特有无Vp3，4mg/dl，因为EIS是肝功能不全的诱因，用不影响肝功能的EVL处理.Vp3，4例的场合，出血时用EVL结扎出血点来处理，但是关于预防性治疗的有用性没有得到共识。另外，作为全身状态，低白蛋白血症(2.5g/dl以下)，血小板减少(2万以下)，出血倾向(DIC)，大量的腹水积存，高度肝性脑症，高度肾功能障碍，心功能不全等是内镜治疗的禁忌。这种情况下，纠正白蛋白和血小板数，在控制腹水的基础上进行内镜治疗4).
2.从门静脉血流动力学来看的治疗战略从食道胃接合部到下部食管约4cm前后有被称为栅状血管(帘状血管)的特异血管构造.食道静脉曲张的主要供血路胃左静脉、胃后静脉、来自胃短静脉的血液最终经过该栅状血管向食道静脉曲张供血(Figure3)18).该栅状血管的80%存在于粘膜固有层，具有门静脉高压和血流的缓冲作用。另外，有2-4%的不介入该栅状血管的巨木型食管静脉瘤19)，或者有pipelinevarix（管道静脉曲张）20)，需要注意血流量多。
在把握门静脉血流动力学方面，除了超声波内镜检查(EUS)以外，利用MDCT进行三维构筑(3D-CT)也是有用的。根据考虑到食道静脉曲张血流动力学的治疗手法，能够实现安全有效的治疗4).
1)超声内镜(EUS)
a.食道静脉曲张的EUS所见(Figure4)EUS作为间接掌握食道、胃壁内外的血液通路的手段是有用的。静脉曲张是利用20MHz细径超声(ultrasonicminiprobe：UMP)进行观察的粘膜下。在层上作为无~低回声管腔像被描绘出来.食道静脉曲张常常通过贯通静脉在食管旁静脉(peri-esophagealveins:Peri-v)和食管周围静脉(para-esophagealveins:Para-v)进行交通21).在中部食管中，作为静脉曲张的排泄路径，观察到奇静脉。
b.UMP观察结果来看的治疗战略
治疗结束时Peri-v的残存和大贯通静脉的残存例中，引起复发的频率较高22)，23)，初次EIS时使Peri-v和贯通静脉消失是很重要的。如果治疗结束时残留Peri-v和贯通静脉的情况，追加固地法可以防止复发.
2)MDCT(3D-CT)
a.3D-CT的有用性(Figure4)
跟EUS一样，在把握门静脉血流动力学方面是需要的检查。3D-CT对于把握静脉瘤供血路和侧支循环的发展程度，或者危险的食道壁外分流器很有用，是腹部血管造影检查代替检查的非创性检查法.
b.3D-从CT看的治疗战略
治疗前的3D-CT能够把握供血路，所以可以推测在治疗时注入硬化剂到什么程度才能达到安全有效的治疗。
VI各种治疗技术的选择和获取
食管静脉曲张的治疗方法包括保守治疗（药物治疗，球囊填塞），内镜治疗（EIS，EVL）和手术治疗。目前，食管动脉瘤的主要治疗方法是内镜治疗，并且几乎没有手术治疗。
1、保守治疗
1）药物治疗β-受体阻滞剂（普萘洛尔，纳多洛尔等）是治疗食管静脉曲张的有效方法（II级，B级）3）。此外，血管活性药物（特别是生长抑素，奥曲肽，单硝酸异山梨酯）的给药在静脉曲张出血期间是安全有效的（II级，B级）3）。特利加压素具有持续降低门静脉压力的作用，对静脉曲张出血有效（II级，B级）3）。特利加压素和硝酸甘油的联合使用具有与球囊填塞相同的止血效果（II级，B级）3）。所有这些数据均基于国外论文，日本很少有机构将药物治疗作为治疗食管静脉曲张的首选。
2）球囊填塞方法
作为食管静脉曲张出血的球囊填塞方法，使用Sengstaken-Blakemore管（S-B管）进行压迫止血与药物治疗一样有效（II级，B级）。然而，据报道，EIS具有更好的出血控制和更低的出血率（II级，A级）3）。在引入内镜治疗之前经常使用球囊填塞方法，但是目前有许多使用EVL进行初步止血的设施，并且许多医生没有使用S-B管的经验。然而，由于止血可能很困难，因此熟悉S-B管以便随时使用是很重要的。
2。内镜治疗
在欧洲和美国，EVL的内镜治疗是出血/等待病例的一线治疗。至于预防病例，单独使用EVL或β受体阻滞剂通常在肝移植的前提下在美国使用。还有一些设施可以单独阻止β受体阻滞剂。另一方面，在欧洲，一线治疗是β受体阻滞剂，对于预防性内镜治疗没有攻击性。然而，EVL是在高风险病例和无效患者中进行的。在日本，已经达成共识，内镜治疗（EVL，EIS）是所有出血，等待和预防病例的一线治疗方法。作为EVL治疗后和EIS（RCT）的比较研究的结果，出血性食管静脉曲张的EIS与EVL后相比，预后得到改善（II级，A级）。此外，据报道，在预防性EVL后通过氩等离子体凝固（APC）巩固治疗EIS可抑制复发和出血（II级，A级）3）。
1）治疗目标
由于中途治疗会导致短期复发，因此重要的是要使静脉曲张完全消失。为此，联合EO/AS方法24），25）是有用和可靠的。这是一种治疗方法。此外，彻底的处理（合并方法）26）-29）可以提供长期的预防效果。
2）出血病例的治疗
图5显示了食管静脉曲张出血的医学流程图。在全身控制下用紧急内镜确认出血点后，用气球按住并停止2-3分钟，当血液减弱时，用一个O形环结扎出血点。如果没有严重的肝脏疾病，则在透视下穿刺结扎的肛侧，并通过EO关闭血液供应道以实现完全止血。但是，如果肝脏严重受损，请单独选择EVL方法（图6）。
3）等待和预防病例的处理
（1）EO/AS组合方法（图7）
EO/AS组合方法是高濑法（EO方法）7）和铃木法（AS方法）17）这是一种方法。
a.EO方法
这是一种在透视下（在静脉曲张血管造影下）阻断食管静脉曲张及其血液供应通道的技术。作为血管内注射EO的尖端，如果存在多个食管静脉曲张，则从具有最大形式的那个进行穿刺，但是如果形式相同，则从高级RC符号开始按顺序进行穿刺。如果等待期间有红色血栓头或白色血栓头，请首先治疗静脉曲张。穿刺部位尽量选择食道胃接合部附近。另外，根据静脉瘤形态选择穿刺针(20G，23G，25G)，F3静脉瘤选择20G，F2选择20G或23G，F1选择23G或25G，F0选择25G.F0-2静脉瘤穿刺时的穿刺部位为7点方向，F3的静脉瘤在12点方向旋转固定后进行穿刺.内镜实施医生在静脉瘤穿刺后，不离开内镜画面，集中于将针尖固定在血管内，使硬化剂不漏到血管外。第1帮手按照手术医的指示注入EO。第二助手是看内镜画面，根据手术医的指示用患者的口角保持内镜。第三助手观察X射线监视器画面，发出声音通知硬化剂的注入范围。当血路被充分注入时停止注入EO。此时，将停止注入EO。需要注意的是，不要向门静脉注入EO.门静脉注入EO会引起门静脉血栓和肝功能衰竭.
b.AS法
EO法后血栓静脉瘤的脱落和残存小血管(复发预备血管)的消失为目的.AS1处每2ml在粘膜内形成膨隆.灌入向粘膜下层注入会引起AS的广泛扩散，没有效果，向肌肉层大量注入有纵隔窦炎和食道穿孔的危险性，需要注意.AS的总注入量在20ml以内.
(2)地固法(Figure7)
EO·AS并用法静脉瘤消失的时候，用APC全周性治疗下部食管粘膜(高频输出40W，氩气流量1.0l/分)，形成全周性溃疡，用密集的纤维组织置换粘膜~粘膜下层的手法，使静脉瘤的发生母地硬化，以防止再次发生的方法。
(3)治疗效果
观察通过地固法和EO·AS并用法的完全消失病例的累积无复发率，发现在地固法中，1年为95.2%，3年为90.5%，5年为89.5%，良好，复发病例为F0，RC阳性，无出血，用门诊治疗(APC法)可以处理，另一方面，EO·AS并用法1年83.2%，3年68.1%，5年66.0%(Figure8)，复发例F1-F2，RC阳性约10%出现出血.复发病例全部需要住院治疗.
(4)EVL
a.器件的选择
当初是Tripwire式器件(Medicon公司，BARD公司)，但经过了改良，能够使用钳子孔的New―ActivayEVL元件(单发式)和连发式装置(BostonScientific，Cook)已经上市，可以根据用途进行选择。在单发式EVL中，为了进行多次作用域的插入和拔去，需要使用Over管。一次插入多个(7-10连发)结扎式，因此不需要插管，但是由于不能使用钳子孔，所以不能变更为EIS。认为不适用于出血病例。
b.EVL的机制和方法
EVL是使用橡胶的O形环(橡皮圈)机械地结扎静脉瘤而使静脉瘤消失的手法。比较简便的手法30).作用机制是机械的结扎导致的物理性静脉瘤的血流阻断和结扎部位的溃疡形成，纤维化引起的.由于没有像EIS这样的静脉瘤穿刺后的出血，并且不使用硬化剂，所以硬化剂引起的并发症(血红蛋白尿，肝肾功能障碍，由于没有休克、门静脉血栓等，所以与EIS相比，对于肝储能不良(高度肝损伤)病例和肾功能不全的患者也可以实施。但是，由于EVL不能闭塞食道静脉曲张的供血路，因此，单独使用EVL治疗后，短期复发率较高。因此，EVL后并用EIS的方法普遍存在:EVL后并用AS法的EVL·AS并用法，以及APC加固地基的EVL+APC地固法。本法使用APC，对下部食管粘膜进行全周性烧灼，形成全周性溃疡，伴随其治愈，用纤维组织置换食道粘膜或粘膜下层，使静脉瘤的发生母地硬化，以防止复发的手法(Figure9)。出现急出血病例时，用1个Olyng(Olyng)结扎出血点，以求紧急止血(Figure10)，等待时间实施内镜治疗(EIS或EVL).1-2周后进行追加EVL时，如果吸入EVL后形成的溃疡附近的话，由于粘膜的裂伤有出血的危险性，因此，与溃疡或其他结扎部位分开2-3cm结扎。VII可能发生的并发症及其防止措施
1.EIS
1)可能发生的并发症及其频率
在平成3年进行的全国问卷调查(Ta)ble2)31)，胸痛(21.5%)，发热(22.7%)，食道溃疡(30.6%)较多，但没有死亡病例。此外，发生率低但严重并发症有食管穿孔(0.5%)，门静脉血栓(0.4%)，硬化剂引起的肝障碍(1.9%)，肾功能不全(0.8%)，有休克(2.0%)，发病后的死亡率很高。伴随EIS的死亡率为1.2%，但是近年来，由于病情的阐明和手法的提高等原因而减少。在平成15年~平成19年为止的5年间的全国问卷调查中，为32)，静脉曲张治疗的偶发频率为83，件，其中件(0.%)，死亡病例为10件(0.%)，与平成3年相比急剧减少。死亡10例，出血4件，ARDS2件，肝不全2件，脑血管障害1件，皮下气肿1件。
2)防止并发症的对策
作为EO法的并发症对策，在X射线透视下注入造影剂EO，避免向门静脉流入(有门静脉血栓和肝功能衰竭的危险)，EO的总注入量在0.4ml/kg以内(过度给药会诱发心源性休克)，将流向全身(特别是从食道壁外分流流出)控制在最小限度(有血红蛋白尿和肾功能衰竭的危险)，EO的血管向外泄露2ml(如果大量泄露的话，有食道溃疡和食道穿孔的危险)等，可以防止并发症发生于未然。
AS法中，向肌层大量注入AS有纵隔窦炎和食管穿孔等严重并发症的危险。AS在1处以2ml为单位在粘膜内形成膨隆，这样就很有效果了。向粘膜下层注入时，AS扩散不大，没有效果，所以应该避免.更何况，向肌肉层注入是不行的。
2.EVLEVL的严重并发症是，需要注意覆盖管引起的食道损伤或食道穿孔。爱护地插入导管，在有抵抗的情况下，不要勉强，缓和患者的紧张，然后尝试再次插入。作为EVL引起的并发症，虽然有轻度的发热和胸部不适感，但是没有严重的并发症。但是，如果不完全结扎F3那样的大的静脉瘤的话，有引起大量出血的危险.紧接着局部的阻血性变化开始，3~7天后结扎部坏死脱落，形成溃疡。此时，如果整个大静脉瘤上没有牢固的O型环，就会导致血流的某静脉瘤大量出血。因此，在有静脉瘤不完全结扎的可能性的情况下，在肛侧追加EVL是很重要的。
VIII治疗后的定期过程观察
自然过程病例的静脉瘤出血率为15~40%，其初次出血时的死亡率极高，约为50%。另外，即使不死亡，也经常引起肝储能的下降。因此，对于食道静脉曲张的内镜治疗正在积极的实施中。治疗后，考虑到静脉瘤的再发生，应考虑在内镜治疗中对食道静脉曲张进行积极的治疗。治疗后，考虑到静脉曲张的再次发生，定期的病程观察极其重要。根据治疗手法的不同，需要在短时间内观察过程。EIS在不完全治疗中结束的病例(不能将供血路闭塞到十分钟的情况，或者在残留有F1静脉瘤的状态下结束治疗的情况)，或者在实施EVL的病例中，3个月后，有6个月后的经过观察是必要的。另外，在酒精性肝硬化患者不能戒酒的情况下，肝储能低下例(高度肝损伤例)，HCC患者有门静脉肿瘤栓塞的症例等，治疗后的复发率高，严格的经过度观察是不可缺少的。治疗后的预后，依赖于肝损伤的程度和HCC合并的有无。
IX结尾
关于安全且有效的治疗食道静脉曲张的对策，根据国内外的EBM，并且鉴于本国的食道静脉曲张治疗的现状，结合静脉曲张患者的病情和门静脉血流动力学的最佳治疗战略进行了叙述。
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