自年以来，国内外肝病学会有关慢乙肝的防治指南均推荐恩替卡韦（entecavir）、富马酸替诺福韦二吡呋酯（tenofovirdisoproxilfumarate，TDF）和富马酸丙酚替诺福韦（tenofoviralafenamidefumarate，TAF）为核苷（酸）类抗病毒药物（nucleos[t]ideanalogues，NAs）治疗慢乙肝的一线用药。
我国自年开始应用NAs治疗慢乙肝以来，多种原因导致目前仍有相当多的患者在使用拉米夫定（lamivudine）、阿德福韦酯（adefovirdipivoxil，ADV）和替比夫定（telbivudine，LdT）等非一线NAs类药物，包括单药或联合使用。其原因主要是部分医生担心首选强效药物，如果疗效不佳将来无药可用，当然也有药物价格和可及性问题。此外，首选非一线药物治疗，发生耐药后由于没有及时发现和处理，可出现包括肝功能衰竭在内的严重后果。
今年，中华医学会肝病学分会肝炎学组制定了《非一线核苷（酸）类似物经治慢性乙型肝炎患者治疗策略调整专家共识》，主要针对目前正在使用非一线核苷（酸）（NAs）类药物且有效的患者，如何规范地调整为一线NAs类药物，并强化CHB初始抗病毒治疗必须选择一线NAs类药物，使患者既可以获得更好的抗病毒疗效，提高患者的依从性，同时又可避免药物严重不良反应的发生。
其中，对非一线NAs经治患者的治疗调整建议如下。
01
ADV单药治疗患者
建议调整为ETV或TAF治疗，无肾病风险者也可调整为TDF。如果使用ADV治疗病毒处于可检测出的患者，需考虑是否有病毒变异及ADV耐药风险,如果存在ADV耐药位点变异,应优选恩替卡韦治疗。
02
拉米夫定单药治疗患者
建议患者改用恩替卡韦或TDF或TAF治疗。
03
替比夫定单药治疗患者
建议改用TDF或TAF治疗，其中病毒应答好的也可以改用恩替卡韦治疗。
04
ADV应答不佳联合拉米夫定治疗患者
建议改用恩替卡韦或TDF或TAF。其中改用恩替卡韦的患者仍应答不佳者可以改用或联合使用TDF或TAF；改用TDF或TAF的患者仍应答不佳可以联合使用ETV治疗。
05
拉米夫定耐药联合ADV治疗患者
建议调整为TDF或TAF治疗。对于年龄较大，伴有高血压、糖尿病等肾损害风险较大的患者首选TAF治疗；也可以先改用恩替卡韦治疗，并密切观察，如出现病毒突破再改用TAF。
06
初始拉米夫定联合ADV治疗患者
建议对这些患者调整为恩替卡韦或TDF/TAF单药治疗。
07
替比夫定耐药联合ADV治疗患者
由于治疗成本增高和不良反应风险增大，建议改用TDF或TAF治疗。
08
恩替卡韦联合ADV治疗仍应答不佳患者
建议改用恩替卡韦联合TDF或TAF治疗，对于调整治疗后能持续维持完全病毒应答，经巩固治疗一段时间后可以考虑调整为TDF或TAF单药治疗，并密切随访观察。
结语
总之，一线NAs抗病毒作用强，耐药率极低，不良反应相对较少。目前在我国无论是原研药物，还是仿制药物均有较强的可及性，且价格低，基本都在医保支付范围。因此建议临床上除了初始治疗患者首选一线NAs外，对于正在使用非一线NAs类药物且有效的患者，根据患者的具体情况，尽早换用一线NAs类药物。
以上内容摘自：窦晓光,万谟彬.非一线核苷(酸)类似物经治慢性乙型肝炎患者治疗策略调整专家共识[J].中国实用内科杂志,(6):-.
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