枸橼酸钠救治的经典病例
首先，陆晨教授分享了一例经典的枸橼酸钠抗凝剂救治病例。一名被诊断为急性肝功能不全、急性肾损伤和脓毒血症的患者，在经过抗感染治疗、呼吸机辅助呼吸治疗及CRRT等对症治疗后，生命体征逐渐平稳，待肝肾功能等指标正常后，患者好转出院，这是一个难得的枸橼酸钠救治成功病例。
这次治疗后陆晨教授及部分医师进行了三次对该病例诊疗过程的讨论，并对治疗过程中使用的枸橼酸钠抗凝剂做了重点总结：
1.CRRT治疗急性肝功能不全或急性肝功能衰竭病例使用枸橼酸抗凝属于相对禁忌症，不是绝对禁忌症。在本病例救治过程中，经密切监测抗凝等指标，并没有出现枸橼酸持续蓄积，提示：在密切监测抗凝情况下，应用CRRT治疗急性肝功能不全或急性肝功能衰竭病例时，可以考虑使用枸橼酸作为抗凝剂。但对于枸橼酸抗凝治疗经验不足的医生，不建议选用枸橼酸抗凝治疗。
2.在该病例治疗过程中偶有乳酸升高（血乳酸＞5mmol/L，可作为枸橼酸根蓄积），经会诊后调整治疗模式减少枸橼酸钠输注量，既取得了较好的抗凝效果，又避免了枸橼酸蓄积的风险。
3.枸橼酸钠体外局部抗凝CRRT治疗中具有安全、有效、便捷等特点，既能有效清除代谢产物，纠正内环境紊乱、对凝血功能影响较小、降低血小板的消耗、减少出血的发生率，延长滤器使用寿命特点。
枸橼酸钠小传
表1枸橼酸钠简要处方商品名枸橼酸钠别名柠檬酸三钠化学名2-羟基丙烷-1，2，3，-三羧酸钠二水合物物理特性含水柠檬酸钠溶液，是弱酸强碱盐，易溶于水，难溶于乙醇，与金属离子络合能力较强。▌枸橼酸抗凝的原理：体内凝血过程需要游离钙参与，枸橼酸通过螯合游离钙可消耗钙离子，经补充钙离子可恢复游离钙。▌枸橼酸抗凝注意事项：1.当CRRT的血流量维持在-ml/min时，枸橼酸抗凝效果较好；2.当枸橼酸抗凝效果欠佳时，可通过降低血流量或增加枸橼酸用量来提升抗凝效果；3.当总钙/游离钙＞2.5时，是判断枸橼酸是否蓄积的标准。▌枸橼酸蓄积（血乳酸＞5mmol/L）的处理：同步减少枸橼酸的输注速率与血流量；增加枸橼酸的清除（增加超滤率）；减少或终止枸橼酸输注，但会影响抗凝效果；静脉输注钙剂以纠正低钙血症；输注碳酸氢盐以纠正酸中毒。▌枸橼酸抗凝的相对禁忌症：肝功能衰竭：总胆红素＞60μmol/L；持续低血压＜90/60mmHg；持续低氧血症＜60mmHg。常用抗凝药物对比
有研究发现，62％的CRRT意外暂停与滤器、管路凝血有关，所以预防体外循环凝血是保证CRRT顺利进行，也是提高CRRT质量的关键所在。表2常用抗凝剂
如何选择抗凝剂？
1.对发生出血性疾病低风险的血液透析患者：无显著脂代谢和（或）骨代谢异常的血液透析患者；血浆抗凝血酶活性≥50％的血液透析患者；血小板，凝血功能轻度异常血液透析患者；建议推荐普通肝素作为抗凝剂。2.对无活动性出血性疾病的血液透析患者：血浆抗凝血酶活性≥50％的血液透析患者；血小板数量基本正常血液透析患者；脂代谢和（或）骨代谢重度异常的血液透析患者；凝血功能异常具有潜在出血风险患者；建议推荐低分子肝素抗凝剂。3.对活动性出血性疾病、明显出血倾向或凝血功能明显异常血液透析患者：建议推荐阿加曲班，枸橼酸钠作为抗凝剂或选择无抗凝剂方式实施血液透析。4.拟实施CRRT患者：无论是否合并出血性疾病，均建议选择枸橼酸抗凝；对高凝状态和（或）血栓栓塞性高危患者实施CRRT治疗时，建议选择普通肝素或低分子肝素作为抗凝剂。5.原发病结合血小板或心血管疾病风险大的血液透析患者：推荐建议每天给予抗血小板药物作为基础抗凝治疗。6.长期卧床或血栓栓塞性疾病高风险的血液透析患者：结合凝血功能，推荐每天给予低分子肝素作为基础治疗。7.肝素诱导的血小板减少症、后天性抗凝血酶活性≤50％的血液透析患者：推荐建议阿加曲班或枸橼酸钠作为抗凝药物。理想的抗凝剂与未来展望
理想的抗凝剂：较强的抗凝和抗血栓作用；出血风险较小；抗凝剂的抗凝作用最好仅仅局限在透析器中；抗凝指标监测简便且易行；长期使用抗凝剂无不良反应；如果抗凝剂使用过量，有可选择的拮抗药物。理想的CRRT：用最小量抗凝剂，维持CRRT正常运行，且不影响膜的生物相容性，能避免出血等并发症。陆晨教授最后总结到，虽然理想很美好，但是距离研究出理想的抗凝剂，及精准使用后达到完美的效果，我们还有很长的路要走！本文首发：医学界肾病频道本文作者：kuro责任编辑：cindy版权申明本文原创，转载需联系授权-End-医学界力求其发表内容在审核通过时的准确可靠，但并不对已发表内容的适时性，以及所引用资料（如有）的准确性和完整性等作出任何承诺和保证，亦不承担因该些内容已过时、所引用资料可能的不准确或不完整等情况引起的任何责任。请相关各方在采用或者以此作为决策依据时另行核查。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
