经导管主动脉瓣置换术（transcatheteraorticvalvereplacement，TAVR）经过十余年的发展，其安全性和有效性已经过多个大型、多中心、前瞻性、随机对照研究以及临床注册研究证实，并逐渐扩大适应证向中低危患者过渡。由中华医学会心血管病学分会结构性心脏病学组、中国医师协会心血管内科医师分会结构性心脏病专业委员会制定的《中国经导管主动脉瓣置换术临床路径专家共识》发表于《中国循环杂志》，介绍了针对中国患者相关治疗经验，以指导患者评估、治疗操作以及术后康复随访的整个流程。
01TAVR的适应证有哪些呢？
绝对适应证：
（1）老年退行性钙化性重度主动脉瓣狭窄（aorticvalvestenosis，AS），超声心动图示跨主动脉瓣血流速度≥4m/s,或跨主动脉瓣平均压差≥40mmHg，或主动脉瓣口面积＜1.0cm2，或有效主动脉瓣口面积指数＜0.6cm2/m2，同时对于低压差－低流速患者，根据左心室射血分数是否正常需进行进一步评估（如行多巴酚丁胺试验）明确狭窄程度。
（2）患者有主动脉瓣狭窄导致的临床症状（分期Ｄ期）或心功能减低，包括左心室射血分数＜50%及纽约心脏协会（NYHA）心功能分级Ⅱ级以上。
（3）外科手术禁忌或高危，外科手术禁忌是指预期术后30天内发生死亡或不可逆合并症的风险＞50%，或存在手术禁忌的合并症如胸部放射治疗后、肝功能衰竭、主动脉弥漫性严重钙化、极度虚弱等。
（4）主动脉根部及入路解剖结构符合TAVR要求。
（5）三叶式主动脉瓣。
（6）术后预期寿命＞1年。因目前TAVR瓣膜耐久性尚缺乏大规模临床数据支持，对于年龄小于70岁的患者应充分考虑其预期寿命及外科手术风险以决定治疗方法。
相对适应证：
（1）二叶式主动脉瓣重度狭窄患者在我国基数大、占比高，目前尚缺乏大规模临床研究数据支持。根据国外采用新一代瓣膜进行二叶式主动脉瓣TAVR数据及我国现有经验，其效果不劣于三叶式主动脉瓣，但需要更为精确的术前影像评估及策略制定，建议可考虑在有经验的中心开展。
（2）对于外科高危的无钙化风湿性主动脉瓣狭窄及单纯主动脉瓣反流患者，目前可考虑通过经心尖途径置入特殊瓣膜进行TAVR治疗，同时股动脉路径国内外中心均有尝试，但尚缺乏大规模临床研究支持。
（3）外科手术风险中危患者。
（4）外科主动脉生物瓣膜毁损且再次外科手术高危或禁忌的患者。
TAVR的禁忌证包括：（1）左心室内血栓；（2）左心室流出道梗阻；（3）30天内心肌梗死；（4）左心室射血分数20%；（5）严重右心室功能不全；（6）主动脉根部解剖形态不适合TAVR治疗；（7）存在其他严重合并症，即使纠正了瓣膜狭窄仍预期寿命不足1年。
02国外指南如何推荐？
随着TAVR在外科风险中危组的临床研究结果公布，欧美瓣膜病管理指南均对于其适应证进行了更新。
年美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）相关指南提出外科手术禁忌或高危且预期寿命超过1年、有症状的钙化性重度主动脉瓣狭窄患者为TAVR的Ⅰ类适应证，而外科手术中危组患者提升为Ⅱa类适应证。
年欧洲心脏病学会（ESC）同样将外科中危及以上风险患者确定为主动脉瓣瓣膜置换的Ⅰ类适应证，交由心脏团队确定行TAVR或者外科主动脉瓣置换术治疗，同时高龄患者且入路适合者倾向于TAVR治疗。
来源：中华医学会心血管病学分会结构性心脏病学组,中国医师协会心血管内科医师分会结构性心脏病专业委员会.中国经导管主动脉瓣置换术临床路径专家共识.中国循环杂志.,33(12):-.
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