近日，医院肝胆胰外科陈刚主任、胡宗强副主任医师团队，在三维可视化技术辅助下，成功实施一例原发性肝癌右半肝切除术。手术切除肿瘤位于肝右后叶，总体积约12x8x8cm。
患者为一名中年男性，因右上腹部隐痛不适，伴右侧肩背部疼痛，到当地社区村卫生室输液治疗后腹痛缓解，于年12月11日至医院就诊。腹部彩超提示：右肝占位，大小约8.5cmX8.2cm，考虑肝癌可能。病程中患者无明显寒战、发热，无乏力、食欲缺乏，无腹胀、腹泻，无咳嗽、咳痰，皮肤、巩膜无黄染，无尿黄，无头晕、头疼。
术前检查
体格检查：皮肤、巩膜无黄染，腹平坦，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，腹软，全腹无压痛、反跳痛，全腹未及包块，肝脏肋下未及，Murphy征（-），肝肾区无叩击痛，肝颈经脉回流征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音约3-5次/分。
实验室检查：血常规、肝肾功能、凝血功能未见特殊异常。
肿瘤标记物：AFPng/ml；
乙肝两对半：HBsAg（+），Anti-Hbe（+），Anti-HBc（+）；
HBV-DNA：IU/ml
肝脏储备功能DDG检测：ICGR.1%，R15m1.5%；
影像学资料：腹部CTA提示肝右叶占位，考虑肝癌，腹部血管未见明显异常（见下图）。
平扫
增强
CTA
肝占位与血管的关系
诊断：1.原发性肝癌；
2.慢性乙型病毒性肝炎（活动期）；
（一）临床决策依据
患者有乙肝背景，肝炎全套提示：HBsAg（+），Anti-Hbe（+），Anti-HBc（+）；HBV-DNA：IU/ml，腹部CT提示：右肝占位，静脉期为低密度影，动脉期快速不均匀强化，符合典型肝细胞癌表现；肝脏超声造影提示：肝右后叶实性等回声包块，大小约9.0cmx8.3cm,多考虑肝癌。肿瘤记物AFPng/ml；患者诊断：1.原发性肝细胞肝癌；2.慢性乙型病毒性肝炎（活动期）。诊断明确。
（二）术前讨论：
据中国原发性肝癌诊疗规范（年版）分期为Ib期，首选手术切除；据巴塞罗那分期（BarcelonaClinicLiverCancer，BCLC分期）为B期，推荐治疗方案为TACE。
1.该患者应该采取何种治疗方案？
2.患者目前乙肝处于活动期，是否需要等患者乙肝DNA阴转后再手术？
（三）临床决策
据患者术前相关检查，患者肝功能Child-PughA级（5分），体力活动状态（performancestatus，ps）评分0分。相关检查提示心肺肾功能无异常。肝脏储备功能DDG检测：ICG15分钟滞留率R.1%，R15m1.5%，可耐受半肝切除术；据CTA所制作的肝脏3D精确测量数据提示：肝脏体积.05ml，占位体积.86ml，残肝体积约.19ml，残肝体积/原肝体积=0.81.经我院多学科会诊讨论（MDT）后最终决策：
1.患者肝细胞癌诊断明确，有手术指征，无绝对手术禁忌，肿瘤局限，有根治性切除条件（a.肝静脉、门静脉、胆管以及下腔静脉未见肉眼癌栓；b.无邻近脏器侵犯，无肝门淋巴结或远处转移；c.肝脏切缘距肿瘤边界1cm）,因此，决定行肝癌（肝V，VI,VII段肝癌切除）切除术，具体切除范围据术中B超调整。
2.患者术前HBV-DNA（+），为预防术后乙肝急性爆发引起肝功能衰竭的风险，术前予每天口服恩替卡韦片抗乙肝治疗，术中肿瘤切除前及肿瘤切除后分别予抗乙肝免疫球蛋白U静脉滴注。
手术过程：术中发现肝右叶（肝V，VI,VII段）内有一9.5cmX9.0cm占位，考虑为肝癌，肝中静脉右侧约2-3cm处可见数个小结节（直径小于0.5cm），转移瘤不能排外，左肝内未见转移灶。遂决定行“右半肝切除术（肝V，VI,VII，VIII段及I段的腔静脉旁部和尾状突）”。术中第一肝门阻断3次，第1次阻断10分钟，第2、3次阻断15分钟，每次阻断间隔10分钟，术中残肝边缘多点取材送术中冰冻检查提示：切缘阴性。手术时间3小时，术中出血ml，术中未输血。
术中所见：
残肝断面
切除标本
术后病检回报：肿瘤部位：肝右后叶；组织学类型（WHO年分类）：肝细胞癌伴坏死。Edmondson-Steiner分级：Ⅱ-Ⅲ级，肿瘤大小：12x8x8cm,部分区肿块紧邻肝被膜尚未突破，近癌旁肝组织内（1cm）未见卫星结节，近癌旁肝组织未见MVI，评级M0；脉管癌栓（-）。
术前与术后相关指标对比表：
表一：血红蛋白（HGB）：
日期
HGB（g/L）
-12-11
-12-19（手术当天）
-12-28
表二：肝脏酶学、胆红素变化数据表：
日期
ALT（IU/L）
AST（IU/L）
TBIL（umol/L）
DBIL（umol/L）
-12-11
52
36
4.9
1
-12-19
18.2
3.2
-12-21
21.7
7.2
-12-28
72
32
12.1
6.4
表三：AFP变化数据表：
日期
AFP（ng/ml）
-12-11
-12-28
.5
术后腹部CT：右半肝切除术后改变，未见明确残余病灶或转移灶
术中、术后未输血，术后予抗感染、保肝、营养等治疗，患者术后恢复良好，术后第9天出院。
-01-7回院行术后第一次TACE治疗，术后AFP变化数据表
表四：AFP变化数据表
日期
AFP（ng/ml）
-01-07
.3
-01-12（TACE治疗后）
.8
我们将持续随访患者远期恢复情况。
医生团队介绍
科室主任
陈刚，医学博士，主任医师，硕士研究生导师，肝胆胰外科科主任，肝移植团队骨干成员，省内临床医学知名专家，昆明市中青年学术和技术带头人，昆明市有突出贡献优秀专业技术人员，现任中国腹腔镜肝切除发展与推广专家委员会委员、医院协会肠外肠内营养委员会委员、昆明市医学会普外分会主任委员等多个学术职务，先后主持及参与科研项目近20项，获得省市级科研奖项9项，发表论文80余篇，其中SCI3篇，从事肝胆胰外科20余年，在肝胆胰外科及肝移植方面具有较高的造诣。
肝胆胰外科团队
左褚光，中胡宗强，右李镜锋
胡宗强，医院肝胆外科副主任医师，博士，硕士生导师，昆明市中青年学术技术带头人后备人选，昆明市“临床医学知名专家”。
褚光，肝胆外科硕士研究生学历，年于医院参加工作，默默工作，讲奉献，不浮华。人生格言：医学博大精湛，学习深钻细研。
李镜锋，男，年生，肝移植基础与临床研究专业。年7月开始在医院工作，擅长腹腔镜下胆囊切除术等微创手术，人生格言：你给我一分信任，我还你十分健康。
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