AmericanGastroenterologicalAssociationInstituteGuidelinesfortheDiagnosisandManagementofAcuteLiverFailure
翻译整理：Diane
推荐1：针对急性肝衰竭（ALF）患者，AGA指南不推荐常规检测Wilson病。（推荐强度：有条件；证据质量：极低）
无论是否Wilson病导致ALF，其处理与转归不会因确诊而发生改变。但确诊Wilson病有助于肝移植术后的处理，并且有利于家庭成员的筛查。因此如果高度怀疑Wilson病，可以进行相关检查。
常用实验室检查包括血清铜蓝蛋白、血清与肝铜、24小时尿铜。这些检查的假阳性与假阴性率都比较高，尚无大型研究来评估这些检查项目在ALF的准确性。
目前发表有三个包括成人与儿童的对照试验（37例Wilson病：例其他病因导致的ALF）。其中一项研究提示血清铜＞ug/dl的敏感性达75%，特异性96%。另2个研究显示尿铜在所有病例中均升高，但没有报道敏感性与特异性水平。
推荐2：针对急性肝衰竭患者，AGA指南推荐检测单纯疱疹病毒，并治疗单纯疱疹病毒感染患者。（推荐强度：有条件；证据质量：极低）。
通常HSV感染的检查包括HSV的血清学检查与HSVDNA。研究发现例成人ALF中，HSV血清学检查阳性仅占1%。因此，诊断的准确性与特异性治疗的资料不多。有报道4例ALF的HSV感染是通过肝穿刺活检确诊的：2例HSVIgM阳性，全部4例HSVDNA阳性。即使给予阿昔洛韦抗病毒治疗，HSV感染导致的ALF预后仍很差。但是，有建议抗病毒治疗总好过不治疗。
推荐3：针对免疫功能正常的急性肝衰竭患者，AGA指南不推荐常规检测水痘带状疱疹病毒。（推荐强度：有条件；证据质量：极低）
目前只有10个水痘-带状疱疹病毒（VZV）导致ALF的病例报道，其中只有2个报道的患者无免疫系统损伤。诊断与治疗方面尚无有价值的资料，特别是诊断免疫功能不全的患者。
推荐4：针对出现急性肝衰竭的妊娠女性，AGA指南推荐检测戊型肝炎。（推荐强度：有条件；证据质量：极低）
在流行地区，HEV导致的ALF在孕妇中尤其多见，死亡率也相当高。印度的5个研究显示HEV感染导致ALF的孕妇死亡率达56%（33%-71%）。
推荐5：针对急性肝衰竭患者的预后评估模型，AGA指南推荐使用终末期肝病模型（MELD）评分而不使用国王学院标准（KCC）。（推荐强度：有条件；证据质量：极低）
在8个研究共例（其中47%死亡）ALF患者中采用KCC评分系统进行评估，对死亡预测的总体敏感性为61%（47%-76%），特异性为86%（64%-95%）。在6个研究共例（其中58%死亡）ALF患者中采用MELD评分进行评估，总体敏感性为77%（70%-92%），特异性为72%（56%-85%）。比较二者，KCC特异性更好而MELD更敏感。MELD评分可以在不损害敏感性的基础上有较好的特异性，因此更优。
推荐6：针对急性肝衰竭患者，AGA指南不推荐进行肝活检。（推荐强度：有条件；证据质量：极低）。
肝穿刺活检在明确病因从而决策是否肝移植方面有其价值；另一方面，肝穿刺活检的出血与死亡的风险也需要注意。
有2个研究评估肝穿刺活检对ALF诊断的准确性，18%的诊断因病理检查而修正。但是关于诊断的改变是否导致治疗与临床转归的改变并未报道。
有4个研究评估了超过50%肝细胞坏死对于死亡的预测价值，结果超过50%肝细胞坏死者的死亡率较对照组高3倍。但没有高质量数据来支持用活检结果辅助决策肝移植。
推荐7：针对急性肝衰竭患者，AGA指南推荐进行自身抗体检测。（推荐强度：有条件；证据质量：极低）
AIH是ALF中少见病因，虽然确切发病数字并不清楚。关于AIH导致ALF的诊断性检测与对糖皮质激素的应答情况的高质量的数据仍十分匮乏。一项研究提示93%的AIH患者自身抗体阳性。另外，接受糖皮质激素的AIH患者，其转归优于疑似AIH患者。
推荐8：针对急性肝衰竭合并颅内压增高患者，AGA指南不推荐使用经验性治疗方案降低患者颅内压。（推荐强度：有条件；证据质量：极低）。
颅内高压与死亡率升高相关，但我们并不清楚是否应该及何时进行颅内压监测、颅内压的降低是否伴随死亡率降低，以及，降低颅内压的最佳方式。要注意，颅内压监测本身即可导致死亡，如果治疗无效，则监测毫无必要。另外，降低颅内压的方法本身也存在风险，必须权衡利弊。
有5个随机对照试验（共例）分别评估了中度低温、高渗盐水、门冬氨酸鸟氨酸、甘露醇及过度换气的疗效。无论从总体还是分别看，各治疗措施均不能改善死亡率。
推荐9：针对急性肝衰竭患者，AGA指南推荐体外人工肝支持系统仅可用于临床试验范围。（无推荐强度、证据质量）。
体外人工肝支持系统用于ALF在争取自愈的时间、避免肝移植方面可能有用，也可以为寻找合适的供体争取时间。3个系统综述显示人工肝在降低死亡率方面并无明确建树，7个RCT研究（例）显示人工肝不能改善死亡率。但是过去20年里的4个研究（例）显示生存获益的统计学差异达到临界值。
2个RCT研究评估了生物人工肝的疗效（例），4个RCT研究比较了白蛋白透析与常规治疗的疗效，结果显示患者未能获益。之后的分析发现生物人工肝联合白蛋白透析能降低死亡率（RR0.8;95%CI0.65-0.98）。
纵观所有资料，人工肝系统可能对ALF有效，但数据仍不足以支撑推荐意见。应注意的是，支持系统本身既昂贵，还有潜在毒性。
推荐10：针对表现为对乙酰氨基酚相关急性肝衰竭的患者，AGA指南推荐使用N-乙酰半胱氨酸。（推荐强度：强；证据质量：极低）。
推荐11：针对表现为非对乙酰氨基酚相关急性肝衰竭的患者，AGA推荐N-乙酰半胱氨酸（NAC）只可用于临床试验范围。（无推荐强度、证据质量）
2个RCT研究（例）对比了NAC与安慰剂治疗非对乙酰氨基酚相关ALF的疗效，结果NAC不能降低死亡率。随后对其中之一研究（例）的分析显示并发1、2期肝性脑病的患者从NAC获益。而NAC在对乙酰氨基酚相关ALF的对照试验中则显示出显著疗效。因此，对于不明原因的ALF，可以考虑使用NAC。
由于ALF的病程、病情的特殊性，进行RCT研究的难度非常大，因此学界关于ALF的诊断、转归预测模型与治疗方面均存在很多争议。
虽然有数个大型研究发表，由于数据质量欠佳，AGA的推荐大多数仍旧显得底气不足：在对乙酰氨基酚相关ALF中使用NAC是少有的有数据支持而强力推荐的意见；在Wilson病及VZV相关ALF方面仍旧缺乏证据以推荐进行相关病因检测；尽管证据级别低，由于某些治疗可以使患者获益，仍推荐作HSV及AIH相关检测；现有证据不支持常规肝穿刺活检及经验性降低颅内高压；作为预测模型，推荐将MELD评分30.5作为cut-off值；某些治疗策略可能令患者获益，但证据不足以写入推荐意见（比如在非对乙酰氨基酚相关ALF患者中使用NAC、人工肝系统等）。明白了这些局限，我们便可以客观看待本指南的推荐意见，以供面对ALF患者时灵活决策。
资料来源：Gastroenterology,Vol.,Issue3,p–
Publishedonline:January3,
翻译整理：Diane
编辑：才小才
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