作者：李玉民陈昊
文章来源：国际外科学杂志,,45（2）
年，德国外科医师Langenbuch完成了世界首例择期肝切除手术。随着医学科学技术的进步，肝切除术已由传统手术模式逐渐向精准肝切除方向发展。
年，Fan报道了"以肝中静脉为导引的精准肝切除"技术，"精准肝切除"这一概念首次被提出。精准肝切除是指依赖于生物医学和信息技术发展演变的一种肝脏手术技术的新概念。精准肝切除旨在通过精确切除病变组织，最大程度地保留解剖结构的完整性，控制术中出血、避免全身多系统损伤，使患者获得最佳的术后恢复。随着我国学者不断的研究及完善，精准肝切除的理念不断系统化，且逐渐引领着国际肝胆外科的前沿风向。
精准肝切除的理念涵盖以手术为核心内容的外科治疗全过程，包括精确的术前评估、精密的手术规划、精细的术中操作和精良的术后管理及追踪。
一、精确的术前评估
1.肝脏储备功能：
1.1.1 吲哚菁绿排泄试验联合Child-Pugh分级
吲哚菁绿15分钟滞留率(Indocyaninegreenretentionrateat15minutes,ICGR15)可定量评估肝脏储备功能，但在肝血流异常(门静脉栓塞和肝内动、静脉瘘等)、胆红素水平升高、胆汁排泄障碍或应用血管扩张剂等情况时，ICGR15结果会出现严重偏倚而失去评估意义。此时，应结合Child分级、肝实质病变情况，综合量化评估功能性肝脏体积，作为肝切除安全限量的定量判断依据。尽管受到肝脏血流、胆红素水平的影响，ICGR15仍是检测肝脏储备功能的主要方法。
研究表明，ICGR15测定结合螺旋CT肝容量体积测定是评估肝储备功能及确定肝切除程度的有效测量方法。在正常肝脏或可解除梗阻性黄疸的肝脏中，预留肝脏体积占总肝体积的35%即是安全的，但是要排除ICGR%、重度脂肪肝及年龄大于70岁的患者；在肝硬化或肝占位时，预留肝体积占总肝体积的40%可有效预防术后肝功能衰竭；在肝癌伴有肝硬化患者中，肝切除安全范围的确定主要依据腹水、总胆红素及ICGR15，对于无腹水及胆红素正常患者，ICGR15为主要的决定因素；在对慢性肝病的安全肝切除限量做预测时，则需联合Child分级、门静脉高压征象和ICGR15进行评测。
ChildC级是任何肝切除的禁忌证。ChildB级、ChildA级伴有门静脉高压征象或伴ICGR%的患者只能做亚肝段级的限量肝切除或者肿瘤楔形切除；对于无门静脉高压征象的ChildA级患者，如果ICGR%，肝切除后预留肝体积应不少于40%～50%标准肝体积；如果ICGR15为10%～20%，预留肝脏体积应不少于60%～70%的标准肝体积；如果ICGR15为20%～30%，预留肝脏体积应不少于70%～80%的标准肝体积。
1.1.2 99mTc-GSA核素显像技术
核素显像技术的特点是能够动态观察器官、组织的代谢能力，而这一特点正好可以用来评估肝脏的储备功能。有研究证实采用锝标记的去唾液酸糖蛋白类似物——半乳糖化人血清白蛋白(99mTc-GSA)作为配体标记一种仅存在于肝脏表面的特异性受体，即唾液酸糖蛋白受体，采用单光子发射计算机断层扫描测定肝脏唾液酸糖蛋白受体的核素显像技术，可避免ICG受肝脏血流变化、胆红素水平及排泄障碍等影响而导致的误差。此技术能更加准确地评估肝脏储备功能，实现精准肝切除。
2.肝切除安全限量：
肝切除安全限量(Safetylimitofliverresection,SLLR)是指仅保留必需功能性肝脏体积(Essentialfunctionallivervolume,EFLV)，即允许切除的最大肝体积量。SLLR取决于维持患者肝脏功能充分代偿所必需的最小功能性肝脏体积，即EFLV；而EFLV主要取决于患者标准肝脏体积和肝脏储备功能状态。当剩余功能性肝体积(Remanantfunctionallivervolume,RFLV)≥EFLV时，就可以认为肝切除是安全的。
Child评分可较好地预测肝切除术后并发症的发生率和病死率，是肝脏储备功能评估的重要内容；ICG可定量反映肝脏储备功能，两者联合可作为SLLR的判断依据。
二、精密的手术规划
精准肝切除术手术规划是在对患者病情进行精确术前评估的基础上，遵循循证医学原则，结合传统外科经验进行的个体化手术方案设计。肝内解剖结构复杂多变，精细化的手术解剖和规范化的手术方式是保证肝脏手术成功的关键，因此针对不同的患者选择个体化的手术方式极为重要。
其基本规划包括：确定肝脏切除范围；确保RFLV足够的保留范围；确定肝实质离断平面；剩余肝脏脉管重建设计等。其基本原则需遵循无瘤原则、RFLV最大化原则及最大限度控制损失原则。
影像技术即CT、MRI、超声能够对肝内结构、病变部位、病变良恶性和脉管受累情况方面进行精确地评估。数字化虚拟器官这一突破性研究成果为虚拟手术和临床手术提供了数字化三维(Three-dimensional，3D)解剖学依据。该技术通过增强CT运用计算机辅助手术系统进行分析，重建出肝脏、肝内血管系统和胆管，建立3D数字化肝脏模型。该模型能清楚地显示肝内真实的立体解剖关系，术者可充分了解肝脏解剖的个体差异，制定个体化治疗方案。
随着科技的日益发展，诸如计算机辅助外科、计算机整合外科、影像引导外科等越来越多地应用到外科学方面。借助计算机辅助手术规划系统进行虚拟手术，可对血管及其分支进行量化评估，对预留肝脏内可能存在缺血、淤血区域和肝功能进行预测，有助于确定合理肝切除范围和制定受累血管的处理方案。这对于选择最佳手术路径、减小手术损伤、减少对邻近组织损害、提高肿瘤定位精度、提高复杂手术成功率等具有十分重要的意义。
三、精细的术中操作
判定不同肝病背景的肝脏能耐受的EFLV是行精准肝切除手术决策的关键环节。将ICGR15水平、Child分级、肝实质及脉管病变的影像学检查评估与肝脏体积测算相结合，构建定量化肝切除术决策系统(图1)。定量化肝切除术决策系统可避免经验性评估的不可靠性，避免切除不足、残留病变的同时，也避免切除过度、牺牲无辜肝实质，拓展了精准肝切除术适应证，降低了肝切除术后肝衰竭的风险。
1.吲哚菁绿介导的近红外光技术：
3.1.1 鉴别癌灶的不同分化程度
由于低分化的肝癌组织和外源性的肝内转移灶的癌细胞几乎完全丧失肝细胞的正常功能或本身不具备肝细胞功能，因而不能摄取ICG，不显示荧光；而肝癌组织周边的正常肝脏组织因受压迫常导致ICG延迟排泄，所以表现为环绕癌组织的环形荧光；高分化肝癌组织能摄入ICG，但不能正常排泄ICG至胆道，因而可较长时间显示荧光；中分化肝癌组织中部分细胞丧失摄取功能，因而显示为不均匀荧光。
3.1.2 手术范围及切缘的界定
ICG介导的近红外光检测技术的另外一个重要作用是手术导航，这种技术是在活体状态下对生物体内细胞分子水平的病变情况进行定性和定量分析，与其他成像技术相比，可以在术中精确定位肿瘤组织，客观显示肿瘤边界信息，实现病变在术中早期发现，进行实时、3D、精准的肝癌切除。
3.1.3 微小病灶地检测
ICG介导的近红外光技术对于直径1cm的肝脏浅表的小病灶或切缘残留病灶的检测有独特的优势。因此，可以利用ICG分子介导的近红外光技术和术中超声技术的互补性，来提高小肝癌或小病灶的检测灵敏度。
2.3D打印技术：
3D打印技术是一种以数字模型为基础，依托信息技术、精密机械以及材料科学等多学科发展起来的尖端技术。与传统的制作工艺不同，3D打印技术主要是通过计算机辅助设计或计算机动画建模软件进行3D重建，采用离散材料逐层添加制造实体模型的技术。
近年来，3D打印技术在医学领域特别是在外科学领域的广泛应用和广阔前景引起了全球的共同北京专治疗白癜风的医院北京哪有治疗白癜风的专家
推荐文章
热点文章
