经皮经肝胆道置管引流术（Percutaneoustranshepaticgallbladderbiledrainage，PTBD）是最直接有效的胆汁引流方法，与X线监视相比，实时超声能在清晰显示胆管及其周围组织器官情况下进行PTBD术，整个穿刺过程是由超声监视下完成，使穿刺成功率显著提高，同时并发症减少。
一、适应症和禁忌症
（一）适应症
1．临床上各种良性或恶性病变引起梗阻性黄疸，肝内胆管直径在6mm以上需要术前胆道减压或姑息性胆道引流者；
2．胆道梗阻合并化脓性胆管炎，尤其是高龄和休克等危重病人，须紧急胆道减压引流者；
3．超声检测肝内胆管直径4mm左右，但肝门区胆管直径大于10mm，且细针诊断性胆管穿刺抽出混浊或脓性胆汁也应置管引流。
（二）禁忌症
（1）凝血机制障碍，有严重出血倾向的病人。
（2）肝肾功能或全身衰竭者以及不能配合穿刺者。
（3）超声检查肝前腹水。
（4）胆道造影对碘造影剂过敏者。
（5）肝内胆管内径小于6mm和4mm，PTBD成功率很低，应作为相对禁忌症。
二、针具和器械
（一）针具
套管针或专用外引流管，长度20cm，外径7~9F。
穿刺针、导丝、扩张管及外引流管。
（二）其他器械：准备一个专用穿刺包，包括5ml注射器用于局麻，10ml注射器抽吸胆汁，20~50ml注射器注入造影剂，尖头手术刀片，缝合针、线及持针器、剪刀、试管、消毒钳、镊子各一把，消毒铺巾4块或洞巾1块。
三、术前准备
（1）术前超声检查，选择穿刺径路。
（2）术前常规检查凝血功能、血常规、肝功能。
（3）黄疸严重者或肝功能异常者术前注射维生素K。
（4）术前禁食6小时。
（5）术前应与病人及家属做必要的解释，并签署手术知情同意书。
四、操作过程
（一）穿刺径路
选择肝内胆管扩张明显（大于6mm）且有一定长度（大于3cm），无明显迂曲。
穿刺径路无较大的血管，进针点不宜选择在近肝门的左、右肝管及肝总管。在行PTBD时穿刺针和欲穿胆管长轴的夹角控制在60°左右为宜。
（二）穿刺步骤
体位：患者一般取仰卧位，如右胆管径路可适当调整为右前斜位。
局部消毒和麻醉：采用碘伏在穿刺区域进行消毒，范围覆盖整个肝脏的体表投影。铺消毒巾或洞巾。换上消毒的穿刺探头再次确定穿刺部位，用在超声引导下对穿刺点行局部麻醉（一般采用２％利多卡因），麻醉深度以达壁层腹膜为宜。
主要有Seldinger插管法和套管针法。
Seldinger法适用于胆管扩张较轻的患者，其操作方法在超声引导下将18G千叶针自探头导向槽插入至腹膜，在胆管显示最清晰且内径显示最大时嘱病人屏气后迅速突破胆管壁进入胆管内，在监视屏上确认针尖在所穿胆管内后拔出针芯，此时往往可见胆汁自针管内流出，如未见胆汁流出则接上注射器轻吸胆汁，如仍无胆汁则适当调整穿刺针深度直至胆汁流出。在见胆汁后即停并再次调节穿刺针使针尖位于胆管管腔中部或中上部，然后将导丝自穿刺针管内插入，同时在显示屏上密切观察导丝进入胆道的方向，导丝放置的理想位置是胆道梗阻处的稍上方。在导丝位置到位后拔去穿刺针，用刀尖在穿刺部位切一小口，在置入引流管时又有二种方法，一是将大一号的扩张管穿过导丝并顺其推进穿至胆管，扩张数秒钟后拔除，再将引流管按上述方法插入胆管内。另一种引流管置入法是采用带刚性扩张管的导管针直接穿过导丝插入胆管内。在置入引流管前应注意估算插入的深度，这也是保证置管顺利的关键。
套管针法适用于胆管扩张明显的患者，其操作方法较Seldinger法简单。在穿刺点局麻后用手术刀或刀片将该处皮肤及皮下组织切开，然后将套管针自探头穿刺导向槽插入至皮下组织，微调探头方向在胆管显示最清晰时嘱病人屏气后迅速穿入胆道，此时显示屏在胆管位置上可见针尖回声，拔出针芯见胆汁流出或用注射器抽吸出胆汁后即可拔去穿刺针，同时将导管顺胆道送入至梗阻处。
五、注意事项
1．穿刺中经常发生一种情况，显示器上可见穿刺针已进入胆管，而回抽未见胆汁，出现此现象的原因是容积效应，穿刺针并未完全进入胆管。预防方法是显示靶胆管后左右侧动探头，使靶胆管显示最清晰时表示靶胆管已位于声束中央，再行操作，同时应体会穿刺针进入胆管时的突破感。
2．局部麻醉需达肝包膜，避免针尖刺入肝包膜时患者因疼痛而深呼吸，使肝脏发生运动。
3．穿刺时要求患者须平静呼吸，以免深吸气情况下皮肤与肝之间产生错动使置管困难。
4．避免将左右肝管、肝总管作为靶胆管。
5．为了降低出血并发症，应尽可能减少进针次数，避免误伤大血管，重新穿刺时针不必退出肝包膜外。
6．术后卧床24小时，观察胆汁的成分，是否混有血液成分，并密切观察引流量，以防引流管堵塞或脱落。
7．术后继续使用广谱抗生素和维生素K3天以上。
8．引流管脱落多发生在术后1周以内，在此期间应根据情况进行X线检查，以及早发现并校正引流管的位置。
9．当肝内胆管扩张不明显时（靶胆管内径4mm），应待其扩张后再进行穿刺置管，若病情需要立刻进行治疗，建议超声引导下穿刺，在X线监视下置管，如此可增加成功率，降低并发症的发生率。
10．治疗前应让患者或其亲属知情，了解治疗的目的、方法、疗效以及治疗过程中可能发生不适症状、并发症及意外情况等，患者或其亲属表示同意治疗后签署知情同意书。
六、并发症
主要并发症是胆漏和胆汁性腹膜炎，这也是较严重的并发症，其发生率与置管点、非置管一次成功和胆道压力有关。一般置管点胆管越近肝门、置管次数越多和胆管压力高越易发生。胆道和腹腔内出血、菌血症及胆管门静脉瘘为少见并发症。
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