引用本文：肿瘤代谢与营养电子杂志年4月9日第8卷第2期中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会《镇痛药物不良反应专家共识》
癌症疼痛治疗是癌症综合治疗的核心环节之一，最终目标是将疼痛降低至患者能够接受的水平。临床上针对癌痛患者的镇痛药物治疗主要遵循世界卫生组织颁布的《癌痛三阶梯镇痛治疗指南》。
根据患者疼痛程度，针对性地选择不同的镇痛药物。第一阶段选择非甾体类抗炎药物（NSAID）；第二阶段如果NSAID不能缓解疼痛，可以选用弱阿片类药物或者低剂量的强阿片类药物，并可联合应用NSAID；第三阶段：如果疼痛仍然无法控制，可选用强阿片类药物，并可联合应用NSAID。此外，三阶梯用药的同时，可依病情选择三环类抗抑郁药或抗惊厥类药等辅助用药。然而对于癌痛患者，接受镇痛治疗时不良反应有时会降低患者的生活质量甚至危及生命，比如阿片类药物经常导致的便秘、恶心、呼吸抑制等。
本共识为癌痛患者镇痛治疗不良反应的防治提供参考，以期提高癌痛患者的生活质量。
1.非甾体类抗炎药物
NSAID主要通过抑制环氧合酶（COX?1）催化生成的COX对胃肠道产生不良反应，同时抑制COX的功能，可以抑制血小板的聚集，进而增加消化道出血的可能性，加重消化道溃疡。对于具有消化性溃疡史、酗酒史或者器官功能障碍（如肝功能障碍）的老年患者而言，NSAID易引起消化系统的不良反应，如加重消化性溃疡，长期使用则会造成胃黏膜损伤等。
推荐：
1）联用米索前列醇或者质子泵抑制剂预防消化性溃疡或者改用选择性COX?2抑制剂；
2）有心血管疾病的患者尽量避免和阿司匹林联用。
2.对乙酰氨基酚
对乙酰氨基酚主要用于第一阶梯镇痛，含有解热镇痛作用而不具备抗炎功能。长期用药后，谷胱甘肽被耗竭时，对乙酰苯醌亚胺以共价键的形式与肝、肾中的蛋白分子不可逆结合，引起肝细胞、肾小管细胞坏死。因此，对乙酰氨基酚的不良反应主要体现在肝功能受损和肾脏损伤两方面。过量对乙酰氨基酚的使用会造成患者肝功能衰竭，甚至死亡，肾功能低下的患者则易出现肾绞痛等不良反应。
推荐：
1）尽量不要和阿片类药物联合使用。
2）限制每日对乙酰氨基酚摄入量不超过4g，长期服用的患者每日摄入量不超过3g。
3.阿片类药物
3.1便秘
目前的干预措施主要是对患者进行宣教，指导患者增加锻炼与增加液体和纤维摄入量。
推荐：
1）在阿片类药物使用过程中，联合使用泻药（渗透性泻药或者刺激性泻药）以预防便秘的发生，注意阿片类药物剂量的增加后也要适度增加泻药的剂量。
2）若患者的便秘情况加重，在排除肠梗阻等其他原因导致的便秘后，根据患者需要滴定泻药，使患者1~2d非强迫性排便1次或者联合辅助用药降低阿片类药物剂量。
3）如果泻药不足以治疗阿片类药物诱导的便秘，可以联合外周作用的阿片受体拮抗剂用药，如甲基纳曲酮等。
3.2恶心、呕吐
大约40%的患者在使用阿片类药物后可能出现恶心，15%~25%的患者可能出现呕吐。目前认为，阿片类药物引起的恶心呕吐主要与化学感受器触发区（CTZ）的刺激、前庭敏感增加和胃排空延迟有关。
推荐：
1）在处理阿片类药物引起的持续性恶心时，增加针对不同作用机制的疗法，比如添加5?HT受体拮抗剂、东莨菪碱等药物来治疗恶心。
2）肠梗阻患者推荐使用奥氮平。
3）糖皮质激素与甲氧氯普胺和昂丹司琼联合使用。
3.3呼吸抑制
阿片类药物对中枢有镇静作用，也可抑制脑干的preB?tzinger复合体产生的呼吸节律，极易引起患者的呼吸抑制，也是阿片类药物致死的主要原因。
吗啡主要通过降低呼吸速率来抑制呼吸，而芬太尼导致的呼吸抑制表现为呼吸速率的降低和潮气量的减少。由于芬太尼的镇痛效用是吗啡的倍，因此微小的剂量改变都有可能造成患者的呼吸抑制。
临床表现为针尖样瞳孔，呼吸次数减少（10次/min）或者其他呼吸衰竭的临床症状。饮酒、镇静剂和阿片类药物的共用，会增加呼吸抑制与死亡风险。
推荐：
1）患者整体症状稳定，给予无创呼吸支持，密切监测患者症状。
2）患者状态不佳，则选用纳洛酮缓解症状。纳洛酮用生理盐水稀释为10%（10ml药液中纳洛酮含量为1ml），每30~60秒给1~2ml，直到患者症状有所改善。
3）对于需要接受长期阿片类药物治疗的患者，必要时考虑同时服用纳洛酮以降低风险。
3.4神经毒性
神经毒性（OIN）包括从过度嗜睡（镇静）到幻觉、谵妄、肌阵挛、癫痫发作和痛觉过敏。
推荐：
1）对于产生OIN的患者，推荐更换阿片类药物或者减少剂量。
2）对于需要医学介入的产生谵妄的患者，考虑利培酮0.25~0.5mg，每天1~2次。对于帕金森患者，考虑使用喹硫平。
3）根据需要使用氟哌啶醇、奥氮平或利培酮等药物或改用其他阿片类药物。
3.5皮肤瘙痒
10%~50%的患者在最初服用阿片类药物后会出现皮肤瘙痒的症状，特别是在神经轴阻滞后，但一般阿片类药物稳定剂量服用2周后症状会减退。
推荐：
1）如果皮肤瘙痒的症状持续，建议转换阿片类药物。或谨慎滴定混合阿片激动剂?拮抗剂（如纳布啡）或类阿片受体拮抗剂（如纳洛酮)。
2）对于鞘内麻醉患者引起的皮肤瘙痒可以尝试使用昂丹司琼治疗。
3.6痛觉过敏
长期阿片类药物治疗的剂量增加可能会引起阿片类药物引起的痛觉过敏，导致疼痛感加重而不是缓解疼痛。
推荐：
1）联合辅助药物或者神经阻滞技术来减少阿片类药物的用量。
2）联合棕榈酰乙醇酰胺（PEA）和阿片类药物，制订个体化方案。
3.7免疫抑制
长期接受阿片类药物镇痛治疗的患者免疫系统常被抑制，进而耗竭外周内源性阿片样物质介导的镇痛作用，减弱阿片类药物的镇痛功能。
推荐：
1）选择神经阻滞技术等非阿片类依赖的治疗方案。
2）结合各种阿片类药物特性，选择对免疫系统抑制不强的阿片类药物，如丁丙诺非、芬太尼贴皮剂等。
3.8内分泌紊乱
阿片类药物主要通过HPA轴对内分泌系统造成影响，其中性腺功能减退是目前公认的不良反应之一，同时阿片类药物的使用可能造成高催乳素血症，造成骨代谢的紊乱。
推荐：
如果患者出现了肾上腺皮质功能减退和性腺功能减退，推荐停止或减少阿片类药物剂量和采取适当的激素治疗。
3.9药物成瘾
阿片类药物因其药物依赖性的特质受到了严格管制，对于患者来说，药物依赖容易造成戒断症状，也容易造成药物滥用甚至中毒出现阿片类药物过量三联征。
推荐：
1）对阿片类药物按照法规进行严格管控，定期给药，对患者的药物相关行为的分层与评估，定期随访，
