肝癌
肝癌是指发生于肝脏的恶性瘤，包括原发性肝癌和继发性肝癌两种，人们日常说的肝癌指的多是原发性肝癌。原发性肝癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一，按细胞分型可分为肝细胞型肝癌、胆管细胞型肝癌及混合型肝癌。继发性或称转移性肝癌系指全身多个器官起源的恶性肿瘤侵犯至肝脏。一般多见于胃、胆道、胰腺、结直肠、卵巢、子宫、肺、乳腺等器官恶性肿瘤的肝转移。肝脏恶性肿瘤发病隐匿，侵袭性生长快速，早期发现、早期诊断、早期治疗尤为重要。
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临床表现
早期肝癌常无症状或症状无特异性，中晚期肝癌的症状则较多，常见的临床表现有肝区疼痛、腹胀、纳差、乏力、消瘦，进行性肝大或上腹部肿块。
部分患者有低热、黄疸、腹泻、上消化道出血；肝癌破裂后出现急腹症表现等。也有症状不明显或仅表现为转移灶的症状。
中晚期肝癌通常出现肝脏肿大、黄疸、腹水等体征。此外，合并肝硬化者常有肝掌、蜘蛛痣、男性乳腺增大、下肢水肿等。发生肝外转移时可出现各转移部位相应的体征。
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诊断与治疗
（一）检查方式
1.实验室检查:血清甲胎蛋白(AFP)
2.影像学检查
1）超声检查:其诊断符合率可达90％，是有较好诊断价值的无创性检查方法。
2）CT检查:对肝癌的诊断符合率可达90％以上，可检出直径1.0cm左右的微小癌灶。
3）磁共振成像(MRI)：诊断价值与CT相仿，对良、恶性肝内占位病变，特别与血管瘤的鉴别优于CT。
4）选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查对血管丰富的癌，其分辨率低限约1cm，对＜2.0cm的小肝癌其阳性率可达90％。由于属创伤性检查，必要时才考虑采用。
5）肝脏穿刺活检:在B超引导下行细针穿刺，有助于提高阳性率。适用于经过各种检查仍不能确诊，但又高度怀疑者。
(二)治疗方式
1.手术治疗:手术是治疗肝癌的首选，也是最有效的方法。手术方法有:根治性肝切除，姑息性肝切除、肝移植等。
2.对不能切除的肝癌的治疗根据具体情况，采用术中肝动脉结扎、肝动脉化疗栓塞、射频、冷冻、激光、微波等治疗。
3.化学药物治疗
经剖腹探查发现癌肿不能切除，或作为肿瘤姑息切除的后续治疗者，可采用肝动脉化疗栓塞(TACE)，手术不能切除者，也可行放射介入治疗。
4.生物治疗、中医治疗等。
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术前宣教
1.各项护理做好心理护理、疼痛护理、术前一般准备同胰腺癌术前宣教。
2.营养支持热量、高蛋白、高维生素饮食，少量多餐。必要时遵医嘱给予新鲜血浆、白蛋白等。
3.预防出血
（1）多数肝癌合并肝硬化病人，术前3日开始给予维生素K1，补充血浆和凝血因子，改善凝血功能，预防术中、术后出血。
（2）病人应尽量避免剧烈咳嗽、用力排便等使腹压骤升的动作、外伤和进食干硬食物等，以免导致癌肿破裂出血或食管底静脉曲张破裂出血。
（3）应用H1受体阻断药，预防应激性溃疡出血；密切观察腹部体征，若病人突发腹痛，伴腹膜刺激征，应怀疑肝癌破裂出血，及时通知医师，积极抢救，做好急症手术的各项准备。
（4）对不能手术的晚期病人，可采用补液、输血、应用止血剂、支持治疗等综合性方法处理。
4.保肝治疗嘱病人保证充分睡眠，少用肝毒性药物；使用药物期间，应动态监测肝功能或其他指标。
5.维持体液平衡肝功能不良伴腹水者，严格控制水、钠的摄入量；遵医嘱合理补液与利尿，注意纠正低钾血症等水电解质素乱；准确记录24小时出入水量；每日观察、记录体重及腹围变化。
6.肠道准备术前晚必要时遵医嘱灌肠（避免碱性液体灌肠）。
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术后宣教
1.病情观察、体位、引流管护理同胰腺癌术后宣教。
2.维持体液平衡术后早期禁食、胃肠减压，静脉高营养治疗，待胃肠功能恢复后遵医嘱逐渐恢复低脂半流质饮食。
3.并发症观察与护理
（1）出血、胆瘘。
（2）膈下感染可出现寒战高热、呃逆、患侧下肺呼吸音减弱等表现。半卧位休息，观察患者体温变化、检验结果（如白细胞计数、血沉、C反应蛋白、血培养等），遵医嘱使用抗生素，膈下积液穿刺引流者做好引流管护理，鼓励患者深呼吸和有效咳嗽。
（3）胸腔积液可出现胸闷、胸痛、呼吸困难、发热等症状。协助患者抬高床头、半卧位休息，观察患者呼吸音，遵医嘱监测动脉血气，观察血清白蛋白值的变化，协助做好胸部X线检查及胸水B超检查。
（4）肝功能衰竭密切观察生命体征和精神症状、肝功能、凝血酶原时间、黄疸、尿量腹水等情况。
（5）肺部感染。
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用药指导
1.抗生素是预防术后感染的主要药物。注意有无胃肠道反应，如恶心、呕吐、上腹饱胀及食欲减退等。平时多食用新鲜蔬菜水果等，保持口腔清洁，同时有些药物容易产生过敏反应，用药过程中如有胸闷、气促，皮疹等不适，要及时告知医护人员。
2.护肝药物：主要是保护肝脏细胞，使用时注意在用药过程中出现皮疹，面色苍白，血压下降，脉搏异常等症状，应立即停药，同时也要监测肝功能。
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饮食指导
1.食物以多样化、易消化、低脂肪、低蛋白、高维生素饮食为宜，并遵循少食多餐的饮食原则。
2.戒烟戒酒，食物务必熟食，少用发酵食品如臭豆腐、豆腐乳等。
3.大补为忌，不能吃过多的营养品和补品。
4.多食用保肝护肝的食物，如:甲鱼、蚶、牡蛎、香菇、蘑菇、蜂蜜等。
5.多食用有补血、止血作用的食物如:海蜇、带鱼、乌梅、荠菜等。
6.注意补充维生素:饮食上适当增加含维生素K和维生素C的食物，如多食新鲜蔬菜水果，VC果汁饮料等。
7.避免有刺激性、坚硬、辛辣、煎炸食品、植物纤维素多的食物，以免引起伴有肝硬化患者发生食管或胃底静脉破裂出血
8.肝癌术后合并腹水，饮食要严格限制纳的摄入，给予低盐或无盐饮食，宜吃赤豆、鹌鹑蛋、黑鱼等食品。
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出院指导
1.自我监测若出现水肿、体重减轻、出血倾向、黄疸和疲倦等症状，应及时就诊。
2.饮食指导高蛋白、低脂、富含维生素、清淡易消化饮食，忌辛辣、烈酒、浓茶等刺激性食物及烟熏、腌制、霉变食物，避免不洁饮水。若有腹水、水肿，应控制食盐的摄入量。
3.活动与休息避免劳累，注意劳逸结合。
4.用药指导遵医嘱用药，忌滥用药物，以免损伤肝功能。
5.定期复诊第1年每1～2个月复查AFP、胸部X线和超声检查1次，以便早期发现临床复发或转移迹象。若病人出现水肿、体重减轻、出血倾向、黄疸和乏力等症状及时就诊。
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编辑：高芳菲
文字：王丹静
审核：邵薇娜
宁大附院肝胆胰外科
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