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来源丨团购惠人们面前应有尽有，人们面前一无所有；人们正踏上天堂之路，人们正走向地狱之门。——《双城记》狄更斯医生给糖尿病患者推荐最多的药物可能就是二甲双胍了，这还真不能怪医生“无创新”。作为全球应用最广泛的口服降糖药之一，二甲双胍具有价格低廉，疗效可靠，低风险的特点，目前应用于临床已有超过50年的历史，在我国也已有20多年的临床经验。国内外主要糖尿病指南均建议，无论对于超重还是体重正常的2型糖尿病患者（T2DM），除非存在禁忌证或无法耐受，否则都应从一开始就使用二甲双胍治疗，且联合治疗的方案中都应包括二甲双胍，这款药确实历史悠久，副作用小，江湖地位显赫。然而现实生活中，很多糖友服用二甲双胍以后血糖并没有控制好，这种情况下需要换药吗？这个问题首先要明确是不是真的不管用，再考虑是否换药。1.你确定是药的问题？糖尿病患者想要管理好血糖、药物仅仅是一方面。如果你生活方式管理不到位，单靠药物远远不够。所以在质疑药物作用之前，再想想是不是饮食运动等方面没有做好呢？等调整完生活方式，再考虑是否是药物治疗方案不合理。2.二甲双胍的量够不够呢？一般情况下，二甲双胍要用到足够的量才能确定有没有效果。这个足够量是指毫克，相当于毫克一片的二甲双胍，每天3片；毫克一片的二甲双胍，每天4片，并连续服用3个月。如果量用到最大其它方面也做的不错，血糖还是不好，再考虑是否需要换药。一般情况下，对于没有二甲双胍使用禁忌证的患者，二甲双胍应保留在治疗方案中，如果血糖控制不佳，需要考虑二甲双胍联合用药。特殊人群如何使用二甲双胍？作为一线和初始治疗药物，二甲双胍优势体现在：1.具有明确的心血管保护作用2.作用可靠且不易发生低血糖3.可使肥胖患者体重稍减轻或保持稳定。在疗效及安全性评价上，近年来二甲双胍的应用门槛亦逐渐下放。特殊人群用药细则如下：1.心衰患者：回顾性研究显示，二甲双胍本身不引起心衰，亦不会对心衰造成不良影响。年，美国糖尿病学会（ADA）指南指出，如果肾功能正常，二甲双胍可用于病情稳定的充血性心衰（CHF）患者。欧洲版二甲双胍说明书中已删除慢性心力衰竭的禁忌证2.65岁以上老年人：老年糖尿病患者合理应用二甲双胍可达到良好降糖效果，且较少低血糖风险，但需定期监测肾功能（3~6个月检查一次）。老年患者eGFR45~59ml/(min·1.73m2者应减少剂量。3.儿童和青少年糖尿病患者：二甲双胍可用于10岁及以上的T2DM的儿童或青少年，且最高剂量不超过ｍg/d，不推荐用于10岁以下的患儿。4.妊娠糖尿病患者：ADA已允许二甲双胍用于妊娠期高血糖患者，在孕期的安全性级别等同于胰岛素（B级），但基于国内证据缺乏，我国药监部门尚未批准二甲双胍应用于妊娠妇女。5.肝功能不全的T2DM患者：。肝功能严重受损会明显限制乳酸的清除能力，建议血清转氨酶超过３倍正常上限或有严重肝功能不全的患者应避免使用二甲双胍。血清转氨酶轻度升高的患者使用时应密切监测肝功能。6.肾功能不全的T2DM患者：建议根据患者eGFR水平调整二甲双胍剂量。eGFR≥60ml/(min·1.73m无需调整剂量，eGFR45~59ml/(min·1.73m减量，禁用。种药都有它的局限，以下情况不能用二甲双胍：1.脏器严重衰竭。重要脏器功能衰竭，二甲双胍不能用。例如严重的急性心梗、肝功能异常（转氨酶已经大于正常上限的3倍以上）、肾功能不好（肾小球滤过率＜45），这些情况容易导致二甲双胍和体内的乳酸排泄出现故障，造成乳酸蓄积，引起乳酸酸中毒。2.饮酒或者酗酒的患者。酒精在肝脏会抑制乳酸代谢，也会导致乳酸在体内蓄积。3.孕妇儿童。孕妇及小于10岁的儿童不能用二甲双胍。4.其他特殊情况。对二甲双胍过敏，大手术或者严重感染、低血压、休克，缺氧的时候，应用造影剂以后的48小时等特殊情况，同样不能使用二甲双胍。二甲双胍可以减肥吗？二甲双胍减肥的非治疗机制可能源于以下三方面：1.对食欲（尤其对油脂和肉类）有一定抑制作用，尤其在服药的最初半个月至1月内较为明显2.致轻微腹泻的不良反应3.诱导碳水化合物无糖酵解成乳酸，引起更多的碳水化合物消耗，最终减少人体能量获得。值得注意的是，以上的作用并不存在普遍性，尤其是源于作用机制与药物反应的食欲抑制和引起腹泻反应存在较大的个体差异。事实上，不同减肥药的机制不一样，FDA在审批减肥药时会以体重下降至一定程度为标准，但二甲双胍的机制可能无法达到这样的幅度。目前的共识是，结合饮食控制、增加运动、生活方式改善和早期应用二甲双胍可减轻超重、肥胖患者体重，预防、延缓糖耐量低减患者转变为糖尿病。然而，对于非糖尿病患者，减肥作用的强弱，作为减肥药的使用安全性，合适的剂量选择均未获得有利的临床证据支持。精彩文章推荐：
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