海曲泊帕是国产原研新一代TPO-RA，其作用机制明确、疗效显著、安全性良好，是国内唯一获批免疫性血小板减少症（ITP）和重型再生障碍性贫血（SAA）双适应症的TPO-RA。自上市以来，广受临床医师、血小板减少症患者的好评。
本次病例分医院张丽娜教授团队熊媛媛医生：一例57岁男性患者，乏力4月余，完善相关检查，诊断为“重型再生障碍性贫血（SAA）”，无法耐受环孢素治疗，改用艾曲泊帕联合ALG治疗，患者发生严重的心衰和肝功能衰竭，经过积极治疗，症状改善后，继续给予阿伐曲泊帕联合ALG治疗；因海曲泊帕纳入医保，患者服用海曲泊帕维持治疗，血象进行性上升，迄今，患者白细胞已经恢复正常、血红蛋白及血小板也接近正常，治疗过程中，患者无明显不适。
熊媛媛医师治疗病例
病例速递基本情况
基本信息：张先生，男，57岁。
主诉：乏力4月，牙龈出血2周，右侧面部肿胀、鼻出血2天。
现病史：患者4月前（.7）无明显诱因出现乏力，无发热，症状逐渐加重，.9.21医院，查血常规示：白细胞0.96×/L，血红蛋白98g/L，血小板16×/L；骨髓细胞学：骨髓增生减低，粒系增生活跃，红系增生减低，全片仅见巨核细胞3个，其中颗粒巨2个、裸核1个，血小板可见，形态大致正常；骨髓活检：骨髓增生减低（20%~30%），部分区域脂肪组织增生明显，粒系增生减低，以中幼及以下阶段细胞为主，红系增生减低，以中晚幼红细胞为主，巨核细胞少见，可见一处淋巴细胞灶，网状纤维染色（MF-0级）。诊断为“重型再生障碍性贫血（SAA）”，给予环孢素调节免疫、促造血、成分输血支持治疗，半月后就诊于中医学院加用中药联合环孢素治疗，1月后因出现转氨酶升高、皮肤出血倾向加医院，完善相关检查，诊断为“再生障碍性贫血”，建议患者继续口服环孢素治疗，患者自行停用。2周前因拔牙后出现牙龈出血，止血困难，2天前出现右侧面部肿胀、牙痛，鼻出血，伴头痛，无发热、恶心呕吐，今为进一步治疗到我院就诊，门诊拟“全血细胞减少：SAA？”收入我科。自患病以来精神状态一般，食欲食量良好，睡眠情况良好，两边正常，体重无明显变化。
既往史：否认高血压病，否认糖尿病，否认心血管疾病，否认脑血管疾病，否认肝炎、结核、疟疾病史，青年时曾行“阑尾切除术”，否认外伤史，有输血史，有“磺胺类”药物过敏史，预防接种史随社会。
个人史：无特殊；婚育史：26岁结婚，1女体健
家族史：否认家族遗传及传染病史
查体：全身皮肤散在皮下出血点，黏膜无黄染，无皮疹，无皮下瘢痕，无蜘蛛痣，无肝掌等。全身浅表淋巴结未触及明显肿大。鼻腔可见血痂，右侧牙龈渗血、红肿、触痛。双肺听诊呼吸音粗，未闻及干性及湿性啰音，心脏听诊，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
辅助检查：
.9.21血常规：白细胞0.96×/L，血红蛋白98g/L，血小板16×/L。
.9.21骨髓细胞学：骨髓增生减低，粒系增生活跃，红系增生减低，全片仅见巨核细胞3个，其中颗粒巨2个、裸核1个，血小板可见，形态大致正常；骨髓活检：骨髓增生减低（20%~30%），部分区域脂肪组织增生明显，粒系增生减低，以中幼及以下阶段细胞为主，红系增生减低，以中晚幼红细胞为主，巨核细胞少见，可见一处淋巴细胞灶，网状纤维染色（MF-0级）。
入院诊断：重型再生障碍性贫血
诊疗经过
一、入院后实验室检查
.11.18血常规
.11.18贫血三项
.11.18抗核抗体谱阴性、PNH、库姆试验阴性、肝肾功能、离子、传染病检查大致正常。
.11.19胸骨骨髓涂片
.11.19骨髓流式免疫分型未见明显异常。
.11.22胸部CT
二、药物治疗
入院后给予输血、止血、抗感染、维持液体平衡等治疗，但血小板输注无效，血小板持续低于3×/L。
因患者环孢素不耐受、拒绝使用环孢素，.11.23开始给予ALG联合联合艾曲泊帕及rhTPO治疗，具体为ALG25mg/kg,艾曲泊帕50mgqd，rhTPOiuqd治疗。
.11.25患者出现乏力、纳差、精神差、饮食差、睡眠差。查体：血压/65mmHg,脉搏次/分,呼吸22次/分,不吸氧时SPO%，鼻导管吸氧4L/min时SPO%；巩膜轻度黄染，四肢多处瘀斑、出血点，双下肢显著，全身浅表淋巴结未触及明显肿大。双肺听诊呼吸音粗，可闻及肺底少许湿性啰音，心脏增大，奔马律，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢轻度水肿。检验结果示：重度贫血，血小板1×/L，BNP急剧升高至pg/ml，心衰和肝功能衰竭、凝血功能异常。考虑急性心功能衰竭，立即停用ALG及海曲泊帕，给予强力利尿、改善心功能、降心率等抗心衰治疗，患者症状逐渐好转。
.11.27继续给予剩余ALG输注并联合阿伐曲泊帕治疗，过程顺利，患者网织红细胞及血小板逐步恢复。
.1.12因海曲泊帕纳入医保范畴，患者改用海曲泊帕治疗，.11.11血常规检查PLT:26×/L，口服海曲泊帕12.5mg，于.1.24日出院，院外口服海曲泊帕12.5mgqd治疗，院外定期复查，于.2.8号复查PLT：×/L，调整剂量10mg。后血小板稳步上升至正常水平。目前海曲泊帕减量至7.5mgqd治疗中，血象稳定，患者无明显不适。
11.25肝功能
11.25凝血功能
11.25BNP11.26生化
11.26急性心梗四项
谷丙转氨酶变化趋势
谷草转氨酶变化趋势
总胆红素变化趋势
网织红细胞变化趋势
治疗亮点
该患者为57岁男性，病史4月余，临床表现为全血细胞减少、进行性加重，并合并软组织感染及出血，血小板持续低于5×/L，病情危重，即便在ALG联合艾曲泊帕治疗期间，血小板仍处于极度低下状态，并出现心功能衰竭、肝功能衰竭、肾功能损伤及凝血功能异常，暂停ALG及艾曲波帕，并给予对症治疗后，肝肾心功能恢复正常。继续ALG联合阿伐曲波帕治疗，患者外周血象逐步恢复，且未再发生类似情况，而后改为海曲泊帕治疗，患者血象基本恢复正常，疗效评估达到CR，患者无明显不适。到目前为止，已使用海曲波帕维持治疗4月余，患者仍未出现明显脏器功能损伤。
本例老年患者初诊后4月内短时间经历了不同的诊疗策略，但是因不良反应和药物成本等问题多次更换药物，最终在海曲泊帕的应用后获得了安全稳定的疗效。这提示我们：
1：老年SAA患者及时采用IST联合海曲泊帕的一线诊疗策略具有良好的疗效；
2：相比同类的TPO-RA无论短期或长期应用，海曲泊帕均具有良好的安全性；
3：在SAA的诊疗中规范化的应用海曲泊帕具有良好的药物经济学效应，减少了患者的负担。
张丽娜教授点评
再生障碍性贫血是各种原因导致的骨髓造血衰竭性疾病，对于重型再生障碍性贫血患者，强烈的免疫抑制治疗联合促造血治疗是老年SAA患者一线标准治疗，残存造血细胞的数量是免疫抑制治疗疗效的关键因素，因此，对于不能进行同胞全相合的异基因干细胞移植的重型再生障碍性贫血的患者，尽早的给予强烈的免疫抑制治疗（IST）以挽救患者残存造血功能，从而恢复正常造血。研究表明TPO-RA联合IST可进一步提高免疫抑制治疗的有效率，目前常用的免疫抑制治疗的药物有ATG和ALG。该病例为中老年男性，诊断为重型再生障碍性贫血，病史较长，有4月余，且脏器功能差，血小板输注无效，在给予强烈免疫抑制治疗联合艾曲波帕治疗过程中出现多脏器功能损害，甚至是肝功能衰竭和心功能衰竭，情况危急，病情危重，及时停用相关药物，并积极对症支持治疗后，症状改善，调整治疗方案后患者骨髓造血功能逐步恢复，并成功脱离输血依赖，院外继续口服海曲波帕治疗，血象得到进一步回升，并达到完全缓解的标准。
专家简介张丽娜教授
医院(医院)
医学硕士、主任医师
现任医院血液科主任医师
年毕业于河南医科大学临床医学系，年毕业于中山大学
硕士研究期间主要从事急性白血病的基础及临床研究工作
“急性髓系白血病预后分析和个体化治疗”获年河南省医学科学技术进步奖
在国家级核心期刊发表文章20余篇，获得河南省科学技术进步二等奖1项
河南省医师协会血液科医师分会青年委员会副组长
河南省血液免疫专业委员会委员
熊媛媛医师
医院(医院)
医院主治医师
医学博士
河南省医学会血液学分会MDS学组秘书
河南省医学会血液学分会红细胞学组委员
河南省免疫学会血液免疫专业委员会委员
年毕业于武汉大学医学院
年毕业于中国医学科学院血液学研究所从事贫血及急性白血病的基础及临床研究工作，并获取内科学博士学位
项目简介《TCP规范化诊疗学院》是恒瑞医药联合国内12家血液疾病诊疗中心共同举办的系列继续教育项目，医院TCP规范化诊疗水平。该项目以12家诊疗中心为核心，通过“请上来”、“走下去”、“精品网课”、“病例库”等多种形式，医院血液学科医师TCP规范诊疗理念，医院TCP规范化诊疗水平发展。海曲泊帕精彩回顾一例一线VSAA伴PNH克隆患者的联合治疗康复之路例证新升：一例一线联合治疗NSAA患者的康复之路
一例ITP患者的升板重启之路
沈赞教授：助力CTRT防治，民族原研TPO-RA未来可期胡豫教授梅恒教授：《JTH》再现中国声音，ITP中国人群长时间治疗再添新证张凤奎教授：祝贺海曲泊帕被纳入医保，SAA二线只是起点
马军教授：祝贺海曲泊帕被纳入医保，让患者便宜的用上好药
邱红教授：拨云见日，海曲泊帕开启CIT管理新局面
李宝生教授：充分认知疾病危害，期待海曲泊帕为CIT的管理带来变革
顾康生教授：海曲泊帕，CIT管理“强有力的新帮手”
张清媛教授：展望海曲泊帕在CIT中的应用，未来可期
邱录贵教授：滤泡性淋巴瘤治疗迎来新突破，新一代PI3Kδ抑制剂林普利
Linperlisib临床研究结果惊艳亮相《JHO》
马军教授：海曲泊帕——血小板减少患者的迭代优选，未来大有作为！
吴德沛教授：海曲泊帕上市，为更多的血小板减少性疾病患者带来福音
END荟萃名家，聚焦临床
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