心血管疾病是目前临床常见病，其患病率随年龄增长而显著升高，其中高脂血症是重要危险因素。高龄老年者随年龄的增长，可患高甘油三酯（TG）血症和高胆固醇血症，同时多合并多种疾病如糖尿病（DM）、慢性肾脏病（CKD）、甲状腺功能减低等均可致血脂代谢异常。
因低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）增高是致动脉粥样硬化疾病致病的最关键因素，故极高危高龄老年者调脂治疗目标为LDL-C＜1.8mmol/L，非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）＜2.6mmol/L；非极高危高龄老年者调脂治疗目标为LDL-C＜2.6mmol/L，non-HDL-C＜3.4mmol/L。
目前降脂药物主要有他汀类药物、胆固醇吸收抑制剂、贝特类药物、抗氧化类药物、前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂、胆酸螯合剂、烟酸类药物、微粒体三酰甘油转移蛋白抑制剂、ApoB-合成抑制剂、高纯度鱼油制剂及其他降脂药物等。
高龄老年者调脂治疗的一线药物包括他汀类药物、选择性胆固醇吸收抑制剂依折麦布和PCSK9抑制剂，≥75岁老年动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）者不常规推荐胆汁酸结合树脂、贝特类药物、烟酸类药物、普罗布考、微粒体三酰甘油转移蛋白抑制剂、ApoB-合成抑制剂、高纯度鱼油制剂用于一级和二级预防。
降脂药物的分类
降脂特点
分类
药物
主要降低TC或LDL-C的药物
他汀类药物
如氟伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀、洛伐他汀
胆固醇吸收抑制剂
如依折麦布
抗氧化类药物
如普罗布考
胆酸螯合剂
如考来替泊、考来烯胺、考来维纶
前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂
如依洛尤单抗、阿利西尤单抗
微粒体三酰甘油转移蛋白抑制剂
如洛美他派
ApoB-合成抑制剂
如米泊美生
其他
如脂必泰、多廿烷醇
主要降低TG或VLDL-C的药物
贝特类药物
如非诺贝特、苯扎贝特、吉非罗齐
烟酸类药物
如烟酸、阿昔莫司
高纯度鱼油制剂
药物
推荐
他汀类药物
①高龄老年者不推荐常规应用他汀类药物进行一级预防治疗；如75岁以前有一级预防的指征并已使用他汀类药物，年龄≥75岁后视共病、营养状态和不良反应等情况继续或减量使用他汀类药物。
②高龄老年者应将他汀类药物作为二级预防的首选药物，老年者应从小剂量开始，根据危险分层确定调脂目标，逐渐调剂量。
依折麦布
高龄老年者暂不推荐应用选择性胆固醇吸收抑制剂依折麦布作为一级预防治疗。
PCSK9抑制剂
高龄老年心血管疾病者的治疗过程中，或≥75岁老年ASCVD者的二级预防中，PCSK9抑制剂可考虑作为他汀类药物或联用他汀类药物和依折麦布仍不达标者的联合用药选择，根据危险分层确定调脂目标值。
高龄老年血脂异常的降脂用药
他汀类药物、依折麦布和PCSK9抑制剂为高龄老年者调脂治疗的一线用药。
01他汀类药物
（1）可使内源性胆固醇的合成减少，降低血清LDL-C、TG，并可能轻度升高HDL-C水平，还有抗炎、抗氧化应激、保护血管内皮细胞、延缓斑块进展及稳定粥样斑块等作用，为高龄老年者调脂治疗的一线药物。
（2）高龄老年者首次使用他汀类药物时，需在用药前和用药后6周检测并于其后定期监测肝功能及肌酸激酶水平，若出现明显乏力、肌痛表现应及时检测，根据肝酶及肌酸激酶升高情况酌情减量。如使用他汀类药物过程中，转氨酶升高超过正常上限3倍或肌酸激酶超过正常上限10倍，需及时停药。发生横纹肌溶解应停药。禁用于不明原因转氨酶持续升高和任何原因肝酶升高超过3倍正常上限、活动性肝病、失代偿性肝硬化及急性肝功能衰竭者。高龄老年者在调脂治疗达标基础上，可首选亲水性他汀类药物，如普伐他汀、瑞舒伐他汀等，可在有机阴离子转运多肽协助下进入肝细胞，少量进入非肝细胞，以减少对肝脏和肌肉可能的影响。洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀和匹伐他汀有脂溶性，可通过被动弥散进入肝细胞及非肝细胞，也易透过血脑屏障，致中枢神经系统兴奋，而引起失眠、头痛、抑郁等，最终致睡眠障碍，影响夜间入睡。睡眠障碍高龄老年者若使用，可选用半衰期长的亲脂性药物如阿托伐他汀、匹伐他汀早上服用，以减少对夜间睡眠的不利影响，也可选用半衰期长的、水脂双溶性药物氟伐他汀缓释制剂，其对睡眠影响较小，可早上服用。
（3）他汀类药物有致糖尿病的风险，主要表现为空腹血糖及糖化血红蛋白水平升高、新发糖尿病及原有糖尿病血糖水平控制不佳，其中高龄和强化他汀治疗、代谢综合征、糖化血红蛋白＞6%随机血糖受损、体质指数＞30是新发糖尿病的危险因素。老年者长期服用他汀类药物，与新发糖尿病有相关性，并有剂量依赖性。辛伐他汀、阿托伐他汀发生糖尿病风险最高，氟伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀发生糖尿病的风险较小，辛伐他汀、瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、匹伐他汀与空腹血糖增加显著相关。他汀类药物对心血管疾病的总体益处与新发糖尿病风险比是9:1，即他汀类药物对心血管疾病的保护作用远大于新增糖尿病的风险，故不推荐因血糖异常停服他汀类药物。若出现血糖升高，可根据升高的程度进行治疗。
02依折麦布
（1）可抑制食物胆汁中的胆固醇和植物甾醇的吸收，降低循环胆固醇水平，并降低LDL-C。
（2）高龄老年者若单用他汀类药物不能达标或有严重不良反应风险者，推荐依折麦布作为联合用药，根据危险分层确定调脂目标值。
（3）可引起肌酶、肝酶升高，罕见横纹肌溶解症。禁用于活动性肝病或不明原因的血清转氨酶持续升高者。
03PCSK9抑制剂
（1）可促进LDL清除，能明显降低血清LDL-C水平，并改善HDL-C和Lp（α）。
（2）可见鼻咽炎、流感、上呼吸道感染、背痛、注射部位不良反应等。需定期复查转氨酶及肌酸激酶水平。
高龄老年共病血脂异常的降脂用药
如合并糖尿病高龄老年者，心血管疾病合并2型糖尿病者建议首选中等强度的他汀药物治疗，若治疗未达标，可谨慎考虑加用依折麦布或PCSK9抑制剂作为联合用药。
《≥75岁老年患者血脂异常管理的专家共识》（年）中指出，≥75岁的老年者糖尿病（DM）发病率高，且较少接受强化调脂治疗方案，故不推荐接受他汀类药物治疗者常规监测新发糖尿病（NOD）风险。可首选亲水性他汀类药物，其中普伐他汀较其他他汀类药物临床证据相对更多。≥75岁老年ASCVD者应用他汀类药物治疗的获益仍远高于可能的NOD风险，NOD出现后可根据血糖情况给予相关治疗。
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