作者：宋雪瑞，陈智，陈学梅，周昉，周丽娜，赵晓东，安云飞。
重庆医院
摘自《免疫学杂志》年第6期
病史
患儿，男性，2岁1月时因“发热3天，呕吐1天，惊厥1次”来我院就诊。
出生史无特殊，1岁2月首次发病，因“发热2天、呕吐1天”于外院诊断为“急性肝功能衰竭”，经血液净化、抗感染、保肝等治疗后好转出院（具体不详）。
辅助检查
肝功能检查提示：
谷丙转氨酶（ALT）.7U/L，
谷草转氨酶（AST）.9U/L，
总胆红素68.6μmol/L。
凝血功能检查提示国际标准化比率（INR）1.42，
凝血酶原时间（PT）17.1s。
血氨为3.1mmol/L，
血乳酸为52mmol/L，
总胆红素、直接胆红素、间接胆红素、血氨水平均明显升高，血乳酸水平稍有上升，且存在低钾、低钠、低血糖等表现（表1），
患儿行外周血涂片可见典型Pelger-Hu?t细胞，完善肝脏活组织穿刺检查提示存在异常（图1）。
初步诊断
小儿急性肝功能衰竭（ALF）
诊疗过程
患儿经抗生素抗感染、阿拓莫兰及瑞苷联合保肝、卡络磺及维生素K1预防出血、甘露醇降颅压、神经节苷脂营养神经、奥美拉唑抑酸护胃等对症支持治疗10d后，病情好转出院。此后患儿反复出现发热伴ALF或急性肝功能损害（acuteliverfunctiondamage，ALFD），分别于5岁2月、5岁3月、5岁5月在我院住院治疗，每次均表现为发热伴肝功能明显异常、凝血功能障碍等表现（表1）。每次发病后经治疗（包括保肝、退黄、抗感染、血液净化及呼吸机辅助呼吸等）患儿临床症状均可完全好转，发病间期肝功能可完全恢复正常。
患儿先后多次复查肝炎标志物、血病毒-PCR（HBV、ADV、EBV、CMV）、自身抗体、血串联质谱、尿有机酸、血脂、铜蓝蛋白、尿酮、眼底检查、头颅CT等检查，结果提示无噬肝病毒感染或其他病毒导致的严重感染，无遗传代谢性疾病、自身免疫性肝病等相关疾病证据；患儿血常规、免疫球蛋白及补体水平均未发现明显异常，淋巴细胞分类提示NK细胞水平降低，余未见明显异常。
患儿平素发热（腋温≥37.3℃）时有使用非甾体抗炎药（nonsteroidalanti-inflammatorydrug，NSAIDs）史，均为按说明书或遵医嘱使用，且发热后未使用NSAIDs时也出现ALF/ALFD，故除外药物诱发ALFD可能。
基因诊断
患儿行医学全外显子第二代测序及Sanger测序验证确定NBAS基因存在复合杂合变异（图2）：c.[_delCTCC]，p.[LCfs*5]，父源（既往未见报道）；c.[-GA]，p.[CY]，母源。父源为编码区第-号核苷酸CTCC缺失，导致氨基酸改变p.LCfs*5（第号氨基酸由亮氨酸变异为半胱氨酸，且在第号处终止翻译），为移码突变；母源为编码区第号核苷酸由鸟嘌呤变异为腺嘌呤，导致酸改变p.CY（第号氨基酸由半胱氨酸变异为酪氨酸），为错义突变。
免疫表型
患儿淋巴细胞精细免疫分型结果显示其NK细胞数量及比率均减少（表2）。与正常对照相比，患儿T/B淋巴细胞在刺激后增殖功能无异常。患儿NK细胞在与K细胞共培养后，其表面CDα表达量无明显增加，提示患儿NK细胞杀伤活性与正常对照相比明显减弱（图3）。
最终诊断
婴儿肝功能衰竭综合征2型（ILFS2）
文献检索
以NBAS为检索词，以NBAS基因纯合或复合杂合变异、肝内表型为发热引起(R)ALF/ALFD且非SOPH综合征的患儿作为纳入标准，检索Pubmed、万方、中国知网、重庆维普年1月至年10月相关文献，国外报5篇文献共17例，国内报道3篇（含本文）文献共5例（总计22例）ILFS2患者。
22例患者共计30种变异位点，其中纯合变异c.[TG]、c.[TG]、c.[AC]、[AC]各1例，余均为复合杂合变异，c.[CT]、c.[-3CG]、c.[AC]、c.[GA]各2例（12%），分别为不同家系中同父同母姐妹的基因表型，余基因表型各不相同（图4），其中5例中国患儿（P1,P18-P21）均存在c.[-GA]变异位点。
22例患者中男女比例为4:7，其中ALF/ALFD首发年龄最小为3月（P22），最大为6.7岁（P9），平均首次发病年龄为1.4岁。随访期间1例患者（P15）死于ALF发作，余21例患者均存活，其中5/15例（P2，P4，P8-9，P14，33%）患者最重的1次病情为首次发病时，发作最严重时平均年龄为3岁，ALF发作次数最多为12次（P14），ALFD发作最多大于30次（P16）。
5/8例（P2-P5，P7，63%）头颅MRI提示有轻微脑萎缩，11/20例（P2-P5，P7，P9，P11-13，P15，P17，55%）伴有身材矮小，4/9例（P1，P9，P13，P17，44%）外周血涂片Pelger-Hu?t细胞阳性，5/12例（P2-P3，P5-P6，P8，42%）有眼距过窄，3/20例（P15-P17，15%）有骨骼变化，3/21例（P15-P17，14%）有慢性病毒感染，3/21例（P7，P17，P22，14%）有不同程度发育迟缓，2/18例（P1，P17，11%）有NK细胞减少，2/21例（P1,P6,10%）有心肌受累。
此外，极少数患者还存在视神经萎缩（P2）、高IgE血症（P16）、低丙种球蛋白血症（P13）、结节性红斑及克罗恩病（P9）、麸质过敏症（P4）、癫痫（P3）、急性肾功能衰竭（P3）、脂肪泻（P4）、荨麻疹（P16）、轻微协调障碍（P5）等表现。
讨论
NBAS基因位于人2号染色体上，含有52个外显子，其编码的蛋白包括2种亮氨酸拉链域，即1个核糖体蛋白S14基序和1个Sec39样结构域，功能与蛋白质从高尔基体向内质网的逆向转运有关。NBAS是突触融合蛋白18复合体（syntaxin18
