他汀类药物（简称他汀）
为降胆固醇药物，如瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀、匹伐他汀，有降血脂、抗炎、稳定粥样斑块、延缓斑块进展、延缓动脉粥样硬化、保护血管内皮细胞、保护神经和抗血栓等作用，临床可用于高脂血症及动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）等的预防与治疗。其中阿托伐他汀可通过促进肾脏尿酸排泄而降低血尿酸水平。
一．肌损害
临床表现主要为肌痛或四肢无力，不伴肌酸激酶（CK）增高；肌炎、肌痛、乏力等肌肉症状伴CK增高；严重可致横纹肌溶解，肌痛、乏力等肌肉症状伴CK显著升高，超过10倍正常值上限（ULN），血肌酐升高，常有尿色变深及肌红蛋白尿，可引起急性肾衰竭。多见于高剂量他汀使用者、老年者、瘦弱女性、肝肾功能异常者、合并多种疾病（如糖尿病）者、合并用药（如免疫抑制剂、贝特类药物）者、特殊人群（如甲状腺功能减退者、曾有CK升高史等）特殊状态（如感染、创伤、围手术期、强体力劳动）者等。
他汀致肌损伤风险不同，如氟伐他汀、普伐他汀、匹伐他汀或瑞舒伐他汀致肌损伤风险较小，洛伐他汀、辛伐他汀致肌损伤风险较大。
优化：有肌肉不适和（或）无力，且连续检测CK呈进行性升高时，应减量或停药；出现肌肉症状并伴CK10倍正常值的水平，或发生横纹肌溶解应停药。对曾因服用他汀出现过肌病者，可考虑间断给药或是隔日服用，可选血浆半衰期相对较长的他汀如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀，或尽量选用诱发肌病可能性相对较小的他汀如氟伐他汀。其他包括调整他汀剂量；药物联合治疗如在他汀基础上加用其他调脂药物如依折麦布等，减少单独他汀治疗的用量，减少相关肌病的发生。此外，药物相互作用相对较小的他汀可能降低肌病风险，普伐他汀不经CYP代谢，主要经葡萄糖醛酸化途径代谢；洛伐他汀、辛伐他汀主要经CYP3A4代谢；氟伐他汀主要经CYP2C9代谢；阿托伐他汀为脂溶性他汀，主要通过CYP3A4代谢；瑞舒伐他汀90%以原型排泄，约10%经CYP2C9代谢；匹伐他汀不通过CYP3A4代谢，极少部分经过CYP2C9代谢，肝摄取时90%以上是经过有机阴离子转运多肽2(OATP2)进行的。
二．增加新发糖尿病风险
服用他汀有增加新发糖尿病的风险，主要表现为空腹血糖及糖化血红蛋白水平升高、新发糖尿病及原有糖尿病血糖水平控制不佳。与大剂量或长期他汀使用、空腹血糖升高、年龄、性别、甘油三酯增高、肥胖、新发糖尿病或糖耐量异常及合并有高血压密切相关。
不同他汀发生糖尿病风险不同，阿托伐他汀、辛伐他汀发生糖尿病风险最高，普伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀发生糖尿病的风险较小；不同他汀对血糖的影响不同，辛伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀与空腹血糖增加显著相关，洛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀与空腹血糖增高无明显相关性。
优化：他汀对心血管疾病的总体益处与新发糖尿病风险之比是9:1，即其对心血管疾病的保护作用远大于新增糖尿病的风险，故不推荐因血糖异常停服他汀。可在控制血脂达标的基础上，尽量选择中低强度的服用剂量，是减少他汀引起血糖代谢异常的最佳方法。对已有糖尿病风险者，如糖耐量异常、空腹血糖受损、甘油三酯长期高于正常、糖化血红蛋白（HbA1c）偏高等，尽管还没有确诊糖尿病，应尽量选择普伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀等，若血脂控制不达标，可考虑加服依折麦布，而不要继续加大他汀的服用剂量。他汀对血糖产生的不利效应相对较小（平均增加0.3%或更少），可调整他汀的治疗方案。他汀治疗过程中确诊为糖尿病，应减轻体重、合理饮食，必要时服用降糖药物，控制血糖和HbA1c。
他汀的联合方案
分类
药物
低强度（LDL-C降低幅度≤30%）
单药治疗
辛伐他汀10mg
普伐他汀10-20mg
洛伐他汀10-20mg
氟伐他汀20-40mg
匹伐他汀1mg
中等强度（LDL-C降低幅度30-49%）
单药治疗
普伐他汀40mg
辛伐他汀20-40mg
洛伐他汀40mg
氟伐他汀80mg
阿托伐他汀10-20mg
瑞舒伐他汀5-10mg
匹伐他汀2-4mg
联合治疗
辛伐他汀10mg+依折麦布
普伐他汀20mg+依折麦布
洛伐他汀20mg+依折麦布
氟伐他汀40mg+依折麦布
匹伐他汀1mg+依折麦布
高强度（LDL-C降低幅度50-60%）
单药治疗
阿托伐他汀40-80mg（注意80mg国人经验不足，需谨慎使用）
瑞舒伐他汀20mg
联合治疗
辛伐他汀20-40mg+依折麦布
普伐他汀40mg+依折麦布
洛伐他汀40mg+依折麦布
氟伐他汀80mg+依折麦布
匹伐他汀2-4mg+依折麦布
阿托伐他汀10-20mg+依折麦布
瑞舒伐他汀5-10mg+依折麦布
超高强度（LDL-C降低幅度60%）
联合治疗
阿托伐他汀40-80mg+依折麦布
瑞舒伐他汀20mg+依折麦布
中等剂量他汀+PCSK9抑制剂
高强度他汀+PCSK9抑制剂（LDL-C水平降幅约75%）
高强度他汀+依折麦布+PCSK9抑制剂（LDL-C水平降幅约85%）
三．肝脏损害
可引起肝酶升高，且呈剂量依赖性，最常见ALT升高，与性别、年龄、他汀剂量或亲脂性和联合用药相关。绝大多数转氨酶水平升高低于3倍ULN，仅1-3%超过3倍ULN，多发生在开始用药后的3个月内。严重肝损害较少见，肝衰竭非常罕见。
优化：转氨酶升高低于3倍ULN，可在原剂量或减量的基础上进行观察，部分转氨酶可恢复正常；转氨酶升高超过3倍ULN及合并总胆红素升高者，应暂停给药，并每周复查肝功能直至恢复正常；转氨酶高于10×ULN时，出现了肝毒性，需停药并适当应用保肝药物，一般停药后2-3个月内，转氨酶可恢复正常。
他汀慎用于慢性乙肝或代偿性肝硬化者；禁用于活动性肝病、不明原因转氨酶持续升高和任何原因致肝酶水平升高超过3×ULN、失代偿性肝硬化及急性肝功能衰竭者。
通常孤立性胆红素水平升高，无临床肝病或并发症证据，且血清ALB浓度正常者；孤立性GGT水平升高者；氨基转移酶水平轻度升高（＜3×ULN）且可归因于非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）或遗传性原因者，可正常使用他汀。
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