重症一隅翻译组
引言
在所有住进重症监护病房(ICU)的危重病人中，约有50%发生急性肾损伤(AKI)，其中10-20%需要肾脏替代疗法(RRT)。在血流动力学不稳定和休克患者中，连续RRT(CRRT)优于间歇血液透析。为了提供规定的治疗以最小化停机时间，体外回路和过滤器的通畅性需要得到保证。早期体外循环和过滤器凝血是一种令人沮丧的经历，会降低治疗效果，增加床边工作量和成本。直到现在，体外循环和滤器抗凝最常见的方法是输注普通肝素（UFH）。尽管通常将UFH输注到回路中，但UFH输注通常会导致全身性抗凝，出血的风险增加，尤其是在危重和手术患者，这些人群肝素给药前已经存在凝血障碍。鉴于这种和其他潜在的并发症（例如，肝素诱导的血小板减少症[HIT]），近年来CRRT期间的替代抗凝方式已经普及并且以某种方式改变了CRRT的处方和实施。
系统性抗凝策略
1普通肝素和低分子肝素
肝素可提高Xa、IIa、IXa、Xia和XIIa因子的抗凝血酶(AT)活性。在CRRT期间，肝素可以(理论上)直接输注给患者(专用外部管路)或通过专用内部管路输注到体外回路中。推荐使用后一种方法，因为从逻辑上讲，可以在凝血系统被激活的位置即预过滤位置在达到了最高的肝素浓度。全身肝素抗凝治疗是许多中心CRRT的标准方法。肝素给药意味着低成本、良好的药物可获得性、易于监测活化凝血酶原时间(APTT)以及可能给予拮抗剂(鱼精蛋白)。但是，全身性肝素抗凝治疗具有一些不良反应，这些不良反应导致其被其他技术替代：出血风险增加（例如继发于脓毒症相关的血小板减少和/或凝血病;大手术，肝切除术;创伤），HIT和肝素抵抗导致抗凝无效。全身性肝素抗凝治疗的CRRT患者中有5-40％发生出血，并且这种风险似乎高于局部枸橼酸抗凝治疗（图示）
图：局部枸橼酸抗凝(RCA)或全身肝素抗凝(SHA)的出血并发症（%）
肝素和血小板因子4的复合物导致自身抗体的产生，这些抗体是HIT的基础。抗体-血小板结合导致血小板活化，导致潜在的危及生命的血栓形成或血栓栓塞。HIT并非罕见现象，接受普通肝素治疗7-10天的患者风险最高，心脏手术后发生率为1-3%。从逻辑上讲，许多研究已经证明系统性肝素抗凝期间的HIT发生率高于局部枸橼酸盐抗凝。在一些患者中，UFH输注不能维持足够的抗凝作用，或者为了达到相同的aPTT水平，必须增加UFH的剂量。这种形式的“抵抗”可能与不同的现象有关:由于先天性缺陷（罕见）而导致的AT浓度不足（应在接受全身肝素抗凝-CRRT的患者中测量AT），由于临床情况（例如慢性，急性或急性慢性肝衰竭，出血，消耗）而导致AT浓度不足。肝素抵抗可能独立于AT浓度而发生：肝素可以与许多分子结合，包括血小板因子4，胶原蛋白，生长因子，弹性蛋白酶和VIII因子。
UFH的潜在替代品是低分子量肝素（LMWH），由于低HIT发生率，较少的血小板活化，较少的血小板因子4失活，更高和更一致的生物利用度以及无代谢不良影响，因此可能被建议使用。许多缺点限制了LMWH作为CRRT抗凝策略的广泛应用：（1）LMWH是通过肾脏消除的，如果肾衰竭，其生物半衰期会延长，从而有可能积聚；（2）CRRT仅部分清除LMWH；监测LMWH效应需要测量抗Xa活性(昂贵且并非所有中心都有)；（3）由于难以评估其浓度，LMWH不能被鱼精蛋白完全拮抗。在比较LMWH和UFH的文献中几乎找不到数据。一项随机对照研究可追溯到10多年前:与UFH相比，依诺肝素在出血事件上有所不同，但每天都检测抗Xa活性，依诺肝素也进行相应调整。有趣的是，LMWH组的滤器寿命比UFH更长（31vs.22h;p0.）。由于在CRRT期间缺乏关于LMWH作为抗凝剂的数据，无法对其使用或反对使用提出最后建议。当UFH观察到不良反应，例如耐药性或抗凝作用不足时，LMWH可能被认为是全身性肝素抗凝治疗后的二线抗凝药。
2直接凝血酶抑制剂
有两种可以替代UFH或LMWH的方法:水蛭素和阿加曲班。重组水蛭素是IIa因子(凝血酶)的直接抑制剂，可用于HIT的病例。由于水蛭素被肾脏清除，在肾功能不全的情况下，其半衰期可从1至2小时延长至50小时以上。这种分子不能通过血液滤过(分子量约为Da)消除，也不存在解毒剂，可以使用蛇静脉酶凝结时间（ECT）来衡量其效果，医院无法检测。与其他技术相比，滤器寿命更短，出血并发症更频繁。另一种因子IIa抑制剂阿加曲班是一种由L-精氨酸衍生、在肝脏中代谢的Da分子。它的半衰期为45分钟，停止持续输液后2-4小时其抗凝效果下降。阿加曲班也适用于HIT且已被授权。文献中能获得的数据很少。在一项对30例HIT患者的前瞻性研究中使用阿加曲班作为抗凝剂，模式为连续静脉血液透析(CVVHD)。只有两名患者出现轻微出血，没有严重出血现象发生。98%的滤器运行超过24小时。总之，在发生HIT和/或体外循环和滤器血栓形成的情况下，当无法使用局部枸橼酸抗凝或不能将其视为可防止凝血时，阿加曲班可能是首选的抗凝剂。有趣的是，在局部枸橼酸抗凝治疗下，CRRT过程中滤器出现反复和无法解释的血凝块时应鼓励临床医生排除HIT。
局部抗凝策略
1局部枸橼酸抗凝
近年来，尽管理论上讲较复杂，但旨在控制体外循环中的凝血而不影响全身性凝血（区域抗凝）的技术已取得应用并得到显著的发展。事实上，与肝素相比，局部枸橼酸抗凝可以延长过滤寿命，降低并发症、停机时间和成本，并被推荐为无禁忌症患者CRRT的一线抗凝策略。这种局部技术基于体外回路和滤器中可离子化钙的可逆螯合，而离子钙是凝血级联反应中许多步骤的辅助因子。为了优化抗凝作用，通过管路将枸橼酸盐向血管通路近端输注（图28.2）。局部枸橼酸盐抗凝的应用需要制定特定的相关方案、了解这种特殊抗凝技术的生化机制的知识，以及对医护人员的进行专门培训。
在这一部分中，将对枸橼酸抗凝策略的一些“高级”方面进行总结了解局部枸橼酸盐抗凝的基本概念的临床医生可以利用局部枸橼酸盐抗凝的特定方面来更好地针对个别患者制定个性化的治疗策略。
枸橼酸速率和枸橼酸负荷
枸橼酸的输注速率和患者产生的枸橼酸负荷取决于以下因素:
·规定的枸橼酸/血流量比：枸橼酸的输注量由操作员选择的每升血流量（QB）需注入枸橼酸的剂量（mmol为单位）决定—mmol（枸橼酸）/L（血）。产家建议枸橼酸的初始剂量以3-4mmol/L(血液）开始。回路中离子钙的目标范围是0.25-0.35mmol/l（文献中略有变化）。0.2mmol/l的离子钙可防止凝血级联和血小板活化。枸橼酸速率根据从流出管路取样的离子化钙浓度进行修改(图28.3)。在现代CRRT机器中，枸橼酸速率与血流速是通过电耦合配对的。
·血液流速—枸橼酸给药与血泵耦合。由于枸橼酸剂量/QB比率由操作者设定，并可根据流出管路中的离子钙浓度随时修改，QB越高，进入体外回路的枸橼酸输注量越高。
·所用枸橼酸溶液的浓度：通常有2种解决方案。稀释溶液（例如每升溶液18mmol枸橼酸;5L/装）或浓缩溶液（例如每升溶液mmol枸橼酸;2L/袋）。一确定了处方剂量和QB，枸橼酸溶液的选择就取决于浓度。输注到体外回路的枸橼酸总量不会因浓度改变而改变，改变的是通过稀释管路进入引血管路的枸橼酸流量。
图28.3连续肾脏替代治疗（CRRT）的枸橼酸局部抗凝。离子钙（iCa）采样部位和枸橼酸溶液注入图示。
表28.1局部枸橼酸抗凝过程中的代谢紊乱
临床状况
风险
代谢紊乱
干预措施
肝功能失调
乳酸堆积
l代谢性酸中毒
l高乳酸血症
liCa下降
l↑Ca/iCa
l调整抗凝策略
l↓枸橼酸流量:↓血流量;↓乳酸/血流量的比率(取决于滤后iCa)
l↑枸橼酸钙螯合物的清除：↑QD（CVVHD,CVVHDF）;↑QRPOST（CVVH,CVVHDF）
l补充钙剂
低氧
休克
肝功能与线粒体功能正常（A）
枸橼酸过负荷
l代谢性碱中毒（枸橼酸代谢+钠负荷引起的强离子差增加）
liCa正常
lCa/iCa不增加
l↓枸橼酸流量:↓血流量;↓乳酸/血流量的比率(取决于滤后iCa)
l↑枸橼酸钙螯合物的清除：↑QD（CVVHD,CVVHDF）;↑QRPOST（CVVH,CVVHDF）
l补充钙剂
肝功能与线粒体功能正常（B）
枸橼酸不足
l代谢性酸中毒（可能来源于AKI）-枸橼酸代谢产生的缓冲液补偿不足
lCa/iCa不增加
l↑枸橼酸流量:↑血流量;↑乳酸/血流量的比率(取决于滤后iCa)
l↓枸橼酸钙螯合物的清除：↓QD（CVVHD,CVVHDF）;↓QRPOST（CVVH,CVVHDF）
因为枸橼酸钙复合物的分子量为Da、水溶性高(由于游离羧酸根的负电荷)和筛分系数为1，因此在第一次通过血液滤器时，输注的高达50%或30-60%的枸橼酸钙复合物被清除(表28.1)。因此，枸橼酸钙复合物可以根据处方从废液中被主动清除。通过增加CRRT剂量、透析量和/或增加置换量，更多的枸橼酸钙复合物将被过滤到废液中，从而离开体外循环，降低枸橼酸负荷。根据枸橼酸钙复合物的清除速率，会有一定程度的低钙血症（和低镁血症）发生，为了避免钙平衡失调，建议补充钙剂，这是在任何针对局部枸橼酸抗凝的方案的必要步骤（氯化钙必须通过专用管路和泵注入回血端，或直接通过中心管路注入）。人体低钙血症的临床表现为血浆离子钙低于0.8mmol/l。未过滤到废液中的枸橼酸钙复合物进入体循环（枸橼酸负荷）。在正常灌注和氧合条件下，枸橼酸钙复合物解离，生理条件下枸橼酸半衰期约为5min。枸橼酸盐通过Krebs循环（一种线粒体代谢途径，参与碳水化合物、脂肪和蛋白质的化学转化，生成三磷酸腺苷[ATP]）进行代谢，是有氧代谢的中间产物，主要分布在肝细胞、骨骼肌和肾皮质，释放钠和钙离子（图28.4）。尽管含有枸橼酸的溶质浓度不同，但到CRRT体外循环的实际枸橼酸速率范围为17-45mmol/h。
图28.4枸橼酸代谢：大约一半的输注枸橼酸随废液排出，剩余部分进入人体，最终由Krebs循环代谢。
酸碱紊乱与枸橼酸负荷管理
通过代谢途径，一分子枸橼酸产生能量（2.48kJ[cal]/mmol枸橼酸），产生三分子碳酸氢盐是其碱基来源。代谢性碱中毒可通过两种不同途径在局部枸橼酸抗凝期间引起：（a）枸橼酸溶液的钠含量很高（一个枸橼酸分子结合3个Na+）；柠枸橼酸三钠[Na3C3H5O（COO）3]是钠的丰富来源，可能会增加血浆中的强离子差，从而导致pH值升高；（b）碳酸氢盐是枸橼酸盐的代谢产物，因为枸橼酸三钠可与碳酸反应生成碳酸氢钠（表28.1）。因此，当枸橼酸盐持续被代谢时，局部枸橼酸抗凝可能与代谢性碱中毒有关。然而，AKI和常见的重症疾病通常与代谢性酸中毒有关，因此枸橼酸盐以碳酸氢盐形式提供缓冲液补充可能是可取的。
如果发生代谢性碱中毒，操作者可以选择以下一种或组合多种方式，以不同的方式修改CRRT处方：
·通过增加CRRT剂量（QD和/或QRPOST），QEFF中将消除更多的枸橼酸钙复合物，从而减少了患者的枸橼酸负荷。
·通过降低枸橼酸/QB比值，减少枸橼酸注入体外回路的剂量。
·通过降低QB，使注入体外回路的枸橼酸减少。
在临床实践中，操作者根据病人的情况进行相应合理的选择：滤器后离子钙浓度、QB、处方剂量等。
通常建议在局部枸橼酸抗凝治疗期间建议限制QB，以减少枸橼酸的负荷，并且大多数使用扩散模式（CVVHD）的方案中都建议QB在80至ml/min之间。
如果发生代谢性酸中毒，将枸橼酸积累（由于枸橼酸代谢受损而引起的酸中毒）与AKI相关的代谢性酸中毒区分开来非常重要。实际上，枸橼酸（C6H5O7）是一种有机弱酸，循环中的枸橼酸钙复合物（C6H5O7=Ca++）可能导致（潜在的）血浆酸化，在正常情况下由于其从血液中的快速清除（大约5分钟）可以忽略不计。然而，当枸橼酸分解代谢明显受损时，枸橼酸钙复合物积累导致枸橼酸过量，这可能进一步恶化先前存在的代谢性酸中毒。正确应用经过验证的方案后，枸橼酸过量就不太可能发生。必须及时诊断枸橼酸堆积，如果没有特定的分析，只有当以mmol/l测量总钙和电离钙时，总钙/电离钙比率大于2.5（或如果以mg/dl测量总钙，则大于10）才可能怀疑枸橼酸堆积（图28.5）。病人血液中柠檬酸的积累导致全身离子钙浓度的下降，而钙的结合分数上升是因为输入的钙纠正了低离子钙与枸橼酸的结合。因此，总钙不成比例的增加，但离子钙仍然很低。钙间隙（总钙-离子钙）和总钙/离子钙比值增加。恶化的代谢性酸中毒和低钙血症导致的收缩性心肌功能障碍和血管扩张常常是观察到另一个现象。
图28.5当枸橼酸不被代谢时（如严重肝功能衰竭、休克)：(1)血清总钙浓度似乎增加；(2）离子钙(iCa)由于Ca-枸橼酸复合物的增加而下降。（3）“钙间隙”(Ca-iCa)增加
很难事先确定哪些患者不能耐受枸橼酸负荷，但应考虑某些类别的患者是有风险的：急性肝衰竭或慢性肝衰竭急性加重（不是局部枸橼酸抗凝的绝对禁忌症）、循环性休克伴Krebs循环损害、中毒导致线粒体功能障碍。血清乳酸浓度可能有助于评估这种风险，因为高乳酸血症在这些情况下经常发生。然而，必须指出的是，高乳酸血症本身并不是枸橼酸抗凝的禁忌症。
一般来说，为了最大限度地减少枸橼酸累积，以下几条规则可能会有所帮助：
·确定枸橼酸清除率降低的高风险患者（肝脏衰竭，休克，中毒），并决定是否应提供另外的抗凝策略或修改后的局部枸橼酸抗凝方案（例如，通过接受更高的过滤器内电离钙水平来降低枸橼酸的负荷）。
·限制QB(来限制枸橼酸的输注)：因为在对流模式([CVVH连续静脉-静脉血液滤过)中，低QB与高滤过率(增加枸橼酸-钙复合物清除率)和早期膜堵塞相关，使用前稀释(QRPRE)枸橼酸溶液可能有助于最小化这一问题。另一方面，在弥散模式（CVVHD）中，由于QD不受过滤分数的限制，并且高通量膜允许枸橼酸钙复合物的高清除率，因此低血流（80ml/min）仍可提供足够的血液净化。
·在规定允许的情况下，增加QD和/或QRPOST，以增加枸橼酸的清除。
如果发生代谢性酸中毒且总钙/离子钙比率2.5，QB的增加应该可以改善临床症状。事实上，随着QB增加枸橼酸的输入量也会增加，因此，产生的碳酸氢盐将释放进入循环。相应的，也可以选择降低QD和/或QRPOST来减少枸橼酸钙复合物的滤过，从而增加枸橼酸的量，继而代谢为碳酸氢根。重要的是要考虑到，如果过滤器的清除能力降低（例如，血栓进展），则枸橼酸钙复合物的消除可能会降低。在这种情况下，重要的是要及时更换过滤器，以避免枸橼酸过多摄入和透析不足。
局部枸橼酸抗凝及结局
迄今为止，仍缺乏局部枸橼酸抗凝与全身性抗凝相比可降低死亡率的证据，但目前正在开展一项前瞻性随机对照试验（RCT），该试验纳入例以上的患者并对局部性柠檬酸抗凝剂与全身性肝素抗凝剂进行了比较（Clinicaltrials.gov编号：NCT）。同时，多项研究表明，使用局部枸橼酸抗凝有关的最显著的阳性结果是延长了滤器寿命：(1)局部枸橼酸抗凝后，17%的环路持续72h，而全身抗凝组无一例持续72h；(2)80%的肝素系统和30%的局部枸橼酸抗凝系统停止治疗的原因是凝血；(3)肝素全身抗凝的平均血液滤器寿命/基准约为15-20小时，而局部抗凝为60小时。在测量回路中的离子钙之后如何调整枸橼酸的剂量，Morgera和他的合作者在年发表的协议给出了明确的建议。在同一组的一项观察性前瞻性研究中，对75名患者的个滤器进行了分析，CRRT剂量为45ml/kg/h，显示滤器的平均运行时间为78h。有趣的是，51个管路因为滤器运行时间过长(96h)而不得不更换，33个管路是因为与RRT无关的原因(62h)，只有13个管路是因为滤器凝血(58h)。其他有趣的结果如下：（1）前72小时的平均剂量为49ml/kg/h；（2）62％的患者72小时后酸碱状态控制良好，29％发生代谢性碱中毒，9％发生代谢性酸中毒，只有1名患者由于枸橼酸过量而中止治疗；（3）即使所选人群被认为具有高出血风险，也没有发生出血并发症。
高出血风险患者
最近，一项旨在比较CVVH与局部枸橼酸盐抗凝以及对出血风险高的患者(大手术后住进ICU)不进行抗凝的随机对照试验的结果被公布。56例患者被平均分配到局部枸橼酸抗凝或无抗凝组。与无抗凝组相比，局部枸橼酸抗凝组输注红细胞和血小板较少，滤器寿命较长。作者得出的结论是，用于CVVH的局部柠檬酸盐抗凝治疗是向出血并发症风险较高的患者提供RRT的一种安全有效的方法。在首批探索出血作为局部枸橼酸盐抗凝并发症的研究中，年发表了一项交叉随机对照试验。患者接受全身性肝素或柠檬酸局部抗凝治疗，需要再次进行CVVH的患者采用交叉设计的另一项研究药物，直到第四个循环。对49个回路进行了分析，主要出血仅发生在肝素抗凝过程中。Morabito和合作者评估了33名心脏外科手术患者，他们从无抗凝或全身肝素的血液滤过改为局部枸橼酸抗凝（使用12mmol/l枸橼酸盐溶液）。有趣的是，与全身性肝素和无抗凝剂相比，向局部枸橼酸抗凝的过渡使输血需求降低了50％以上。此外，与肝素(30h)或无抗凝(25h)相比，局部枸橼酸抗凝-CVVH滤器寿命(约50h)明显延长(p0.)。
肝衰竭患者
肝功能衰竭是枸橼酸蓄积风险较高的患者类别之一，肝功能不全或衰竭最初被认为是局部枸橼酸抗凝治疗的禁忌症，因为早期的临床观察引起了对这些患者局部枸橼酸抗凝治疗的安全性和有效性的担忧。然而，在肝功能不全的患者中，凝血功能经常受损，即使出血风险很高(例如，肝脏大手术；肝硬化患者的大手术；创伤患者的休克)，由于这些患者有凝血增加的趋势，体外回路和滤器也会频繁凝血。因此，肝功能受损的患者相对于全身性肝素抗凝治疗可能特别受益于局部柠檬酸盐抗凝治疗。
年，Slowinski和他的合作者发表了一项多中心的前瞻性观察性研究，其中包括名患者(48名肝功能正常-胆红素2mg/dl，43名轻度肝功能障碍-胆红素2-7mg/dl，42名严重肝功能障碍-胆红素7mg/dl)，他们在CVVHD期间接受了局部枸橼酸盐抗凝治疗。代谢失衡是试验的主要焦点。安全终点[酸中毒或碱中毒(分别为pH≤7.20或≥7.55)]在三组患者中无差异，重度酸中毒(最可怕的并发症)在正常组、轻度组和重度肝功能不全组中分别为13%、16%和14%(p=0.95)。只有3例患者出现枸橼酸代谢受损的症状。在72h时，总体滤清器通畅率为49％，在排除因非凝结原因而中断治疗后，估计72小时滤清器有效率为96％。最近，一项系统性综述（包括10项研究和例肝衰竭患者）得出结论，对于进行CRRT的肝衰竭患者，局部枸橼酸抗凝治疗可被认为是安全的，可延长滤器的使用寿命（55h）。具体来说，枸橼酸蓄积率为12%，出血率为5%。在CRRT结束时未观察到明显的血清枸橼酸增加。与非肝衰竭患者相比，肝衰竭患者在CRRT期间pH、血清乳酸水平或总钙/离子钙比值均无显着性差异。
由于肝功能衰竭患者存在代谢紊乱的风险，因此必须密切监测有无枸橼酸蓄积(但对所有接受局部枸橼酸抗凝的患者也是如此)。
低氧血症患者
由于循环和/或呼吸衰竭，绝大多数患者因细胞缺氧而住进ICU。枸橼酸的代谢途径依赖于氧气，严重的低氧血症或无法将氧气带入细胞可能会破坏该途径并影响枸橼酸的代谢。然而，关于细胞缺氧患者局部枸橼酸抗凝的文献资料很少。一项包括10名严重低氧症患者(PaOmmHg)的小规模研究得出结论，局部枸橼酸抗凝可以安全地用于肝功能受损的患者，但当用于低氧血症患者时，可能会导致酸中毒和血清离子钙下降。因此，低氧血症应该被认为是枸橼酸蓄积的一个重要危险因素，并可能需要考虑替代的抗凝策略。当前正在等待更大的试验以证实这一生物学上合理的观察。
总之，了解枸橼酸盐“动力学”可能有助于临床医生在任何临床情况下正确管理局部枸橼酸抗凝。在酸碱紊乱的情况下，临床医生应该能够区分枸橼酸过量（代谢性碱中毒）和蓄积(总钙/离子钙比升高、钙补充的需求增加、酸中毒恶化)。实施了最初的局部枸橼酸抗凝治疗策略后，如果由于出现新的禁忌症或策略失败而并最终终止了治疗，即使在同一次CRRT运行期间，也应立即考虑切换至其他方式（例如，停止局部枸橼酸抗凝治疗并开始全身性肝素抗凝治疗，这在第三代和第四代机器通常是允许的）。
2局部肝素-鱼精蛋白抗凝
在该策略中，UFH被注入体外回路的流入管路，而鱼精蛋白被注入流出管路以中和AT的抗凝作用。必须在回路和全身循环中测量APTT。改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南不建议采用此策略：这是繁琐和难以滴定的，因为肝素的半衰期比鱼精蛋白长得多，有反弹的风险。此外，它使患者暴露于肝素（主要是HIT的风险）和鱼精蛋白（主要是过敏性反应，血小板功能障碍，低血压和肺血管收缩合并右心衰竭）的副作用，因此不推荐使用。与其他技术相比，局部肝素-鱼精蛋白的抗凝治疗更为复杂，并且具有较高的不良反应。当肝素剂量因反复过滤器凝血和体外过滤器寿命过短而增加、局部柠檬酸盐抗凝不可用或禁用、UFH过量可能使患者面临不可接受的出血风险时，可以考虑使用。应用局部肝素-鱼精蛋白抗凝治疗的临床医生应该意识到，这种技术必须局限于熟练的中心的短期持续。
无策略抗凝
KDIGO指南建议，对于没有枸橼酸禁忌症的患者和出血风险较高的患者，局部枸橼酸抗凝应是CRRT的一线选择，而不是无抗凝。在ICU一些患者因为有出血的风险应避免使用肝素并且枸橼酸是禁忌症。RRT可以通过无抗凝完成，但应多考虑一些方面以避免体外回路和过滤器过早凝血。
凝血风险的决定因素：血管通路、回路、模式
最频繁的凝血部位是静脉通路（血管导管），滤器和静脉空气壶。特别是，有时被忽视的血管通路应该被认为是CRRT性能和凝血的“致命弱点”，因为一个功能良好的血管通路是避免体外循环过早失效的关键因素。事实上，导管失功最终会导致间歇性血流停滞，从而促进凝血和随后的管路故障。置管部位、导管长度、大小和形状都是关键方面，一旦医生决定需要RRT，就要仔细考虑。不充分的QB已被证明是导致管路故障的原因之一。推荐的血管通路位置是右颈内静脉（尖端在右心房)或股静脉(长度24厘米）。还强烈建议导管尺寸在11.5-12Fr左右。考虑到扭结的高风险、锁骨下动脉狭窄的潜在风险和固有风险(气胸、出血)，应避免锁骨下穿刺。如果胸腔内压力高，应避免胸腔内的位置，同样，如果发生腹腔内高压，应避免腹腔内的位置。不建议使用带有侧孔的导管，因为湍流会引起凝结，并且孔与血管壁的接触会阻止流动，从而激活凝结。用于CRRT的短期导管主要由聚氨酯或硅树脂制成。第一种是较硬的，对血管壁更具创伤性，更易于放置，并且具有较大的内腔。第二种更灵活，创伤小，不易放置，内腔较窄（壁较厚）。
膜表面的生物不相容性维持了组织因子、白细胞和血小板的复杂激活，有利于凝血。为了降低膜的血栓形成能力，表面涂覆了肝素或聚乙烯亚胺等物质(例如，美国克利夫兰Baxter公司的Oxiris膜)。然而，在危重人群中，在没有抗凝的情况下，使用聚乙烯亚胺涂层膜并不能延长CVVH期间的循环寿命。同样，在预充液中使用肝素(机器安装时的常见步骤)并不能降低连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)中膜的血栓形成能力。
在空气壶中，血液与空气的接触可能有利于凝血。加入连续的水流可能会显著降低风险。例如，将稀释后的液体注入腔室可在血液水平的顶部形成一个液体层，可能会减少血块的形成。
血液透析比血液滤过的循环寿命更长。在CVVH（基本溶质运移机制为对流）过程中，最终会发生血液浓缩，由于过滤器中细胞浓度较高，凝血因子较多，促进凝血。为了降低血液浓缩，建议血液滤过分数（滤液/QB）0.15–0.20，并且由于较高的血流量对于保持较低的过滤分数至关重要，因此血管通路是关键。为了降低血液的浓缩，前稀释（超滤损失的液体在过滤器之前被替换）显然代表了一种非药理措施，可预防血凝。一些研究表明，使用前稀释可以延长滤器的使用寿命。最近设计了一个RCT来确定QB是否影响CRRT中的循环寿命：在CVVH或CVVHD中，96例患者随机选择或ml/min(CVVH前稀释50%，CVVHD后稀释%；血管导管13.5Fr)。作者发现体外循环和滤器寿命没有区别：个回路显示第一个回路（凝结）的中位寿命为9h（ml/min）对10h（ml/min）;p=0.37。应该强调的是，有出血风险的患者没有接受抗凝治疗，其他患者则进行了局部肝素-鱼精蛋白抗凝治疗。尽管由于极低的体外循环寿命，该研究的外部有效性可能受到质疑，但这里的重要信息是，QB在过低的速率(可能有利于血液浓缩和凝血过程)和过高的速率(可能由于阻力点的剪切应力)下都是不充分的。抗凝治疗不仅应该针对CRRT期间的患者，还应该针对许多其他方面，如血管通路性能和最佳耦合的QB。
最后，对人员的培训和教育与成功和循环寿命有直接关系，机器“故障排除”警报，识别引血故障和正确使用抗凝剂（非药理学和药理学）是教育和培训的关键领域。
结论
当临床医生决定使用CRRT时，抗凝策略的选择对于保证透析治疗的最佳实施至关重要。在没有绝对禁忌症的患者中，强烈建议进行局部枸橼酸抗凝治疗，因为它是安全的，并且对体外循环通畅和出血并发症均有效。局部枸橼酸治疗必须由经过适当培训的人员根据精确的规程安全管理，包括针对特定患者的任何偏差。当枸橼酸代谢受损和累积风险显著（严重肝功能衰竭、低氧血症、休克）时，UFH可能是二线选择。在HIT的情况下，如果局部枸橼酸抗凝效率不高，则可以考虑阿加曲班。替代技术包括LMWH，水蛭素和局部肝素-鱼精蛋白抗凝治疗，可能不建议将其作为常规做法，但可以在非常特殊的情况下考虑使用。
编辑：邓彪审校：李振龙排版：龙肖啸
所述内容仅代表作者观点！所述内容仅代表个人观点！鉴于译者水平有限，
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