单位：医院呼吸内科
甲状腺功能亢进危象（简称甲亢危象）是指甲亢患者在病情没有被控制的情况下，由于一些应激的激发因素，使甲亢病情突然加重，出现了严重的危及患者健康和生命的状态。甲亢危象的诱因常为精神刺激、感染、甲状腺手术前准备不充分等[1]，本病不常见，但病死率高，总体死亡率在10%~20%，但若抢救不及时，死亡率可上升至75%[2]。我科收治的该名患者诊断甲亢后长期服用甲巯咪唑等治疗，但患者服药期间未遵医嘱定期复查血常规等，导致服用抗甲状腺药物所致的骨髓抑制粒细胞缺乏，继发感染诱发甲亢危象合并血源性肺脓肿这一重症病例。本文将对该患者的诊治情况进行报道，结合文献进行病例讨论。
临床资料
患者，女，40岁，普通职员。因“烦躁易怒1年余，发现粒细胞减少1天”于年8月16日入住我院内分泌科。患者于年始无明显诱因出现烦躁易怒，紧张焦虑，伴活动后虚汗，无胸闷、心悸、怕热多汗、多食易饥、周期性瘫软乏力等，未予重视。年6月，因“腰椎间盘突出”在当地就诊时发现双眼突出，甲状腺Ⅲ度肿大。血常规：白细胞5.44×/L，中性粒细胞百分比35.9%，中性粒细胞计数1.95×/L；甲状腺功能：TSH0.01IU/ml，FT.1pmol/L，FT44.89ng/dl；颈部彩超：甲状腺实质弥漫性病变，双侧颈部多发低回声结节，考虑淋巴结。遂于7月2日在我院予以甲巯咪唑10mgtid，普萘洛尔20mgtid，维生素Bmgtid治疗。患者症状好转，甲状腺肿大减轻，未监测血常规及肝功能。8月13日，患者淋雨后出现发热（未测体温），伴咽痛，无寒战，物理降温未能退热，咽痛加重，并出现全身肌肉酸痛，遂医院。测体温39℃，双扁桃体Ⅱ度肿大伴脓点，双肺呼吸音粗，予以左氧氟沙星抗感染、利巴韦林抗病毒、布洛芬悬浮液降温治疗。患者症状未好转，并出现咳嗽、咳少量白痰，最高体温上升至41.2℃，于8月16医院。查血常规：白细胞0.76×/L，血红蛋白g/L，中性粒细胞百分比4.3%，中性粒细胞计数0.03×/L，诊断为“粒细胞缺乏”急诊转入我院内分泌科。近2个月来患者饮食、睡眠欠佳，大小便正常，体重减轻约5kg。既往有“过敏性鼻炎”史5年，“腰椎间盘突出”史6月，否认肝炎、结核、高血压、冠心病、糖尿病史。有“青霉素”过敏史。个人史、月经史、婚育史、家族史无特殊。
入院查体
体温36.7℃，脉搏次/分，呼吸20次/分，血压94/51mmHg。体型消瘦，急性病容，神志清楚，精神差，全身皮肤潮湿无黄染，浅表淋巴结不大，甲状腺相关眼征阴性，唇无发绀，咽不充血，扁桃体Ⅱ度肿大，表面见脓点，甲状腺Ⅱ度肿大，无血管杂音。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿啰音，心界不大，心室率次/分，心律齐，未闻杂音，腹平软，双手平举细颤，双下肢中度水肿。
入院时辅助检查
血常规示白细胞0.55×/L，血红蛋白98g/L，血小板76×/L，中性粒细胞百分比6.8%，中性粒细胞计数0.04×/L；降钙素原15.27ng/ml；血气分析示pH7.38，PCO.9mmHg，PO.8mmHg，SB19.8mmol/L，AB18.1mmol/L；肝功能示白蛋白33.1g/l，余无异常；心肌酶示肌红蛋白.5ug/L，N端脑利钠肽前体pg/ml；电解质K＋2.82mmol/L，Na+.3mmol/L，Ca2+1.93mmol/L，Cl-96.6mmol/L；补体C30.7g/L，补体C40.13g/L；年8月16日急诊查胸部X线片示双下肺渗出病变，左下肺为甚（图48-1）。
?图48-1年8月16日胸部正位X线片
入院后予以美罗培南1.0gq8h静滴抗感染，粒细胞集落刺激因子升白细胞及补液、补钾、补氯等对症支持治疗，患者仍气促、高热、多汗、口渴、食纳差、大便每日十余次，呈水样泻。8月16日20:30时左右患者指脉氧饱和度（SpO2）突然降至70%，并出现动脉血压下降至60/40mmHg，告知患者病情危重，请我科医师会诊后建议转入重症监护病房治疗，遂经家属同意后急转入呼吸科重症监护病房（RICU）治疗。入RICU时查体：脉搏次/分，呼吸28次/分，血压81/62mmHg(多巴胺维持)，SpO%（6L/min）。精神差，咽部无充血，扁桃体Ⅱ度肿大，表面可见脓性分泌物。甲状腺Ⅱ度肿大，无血管杂音，双肺底可闻及湿性啰音，右下肺可闻及胸膜摩擦音。心率次/分，律齐，心音无明显增强和减弱，腹部平软，右下胸轻压痛，无反跳痛，肝、脾肋缘下未触及。双下肢轻度水肿。改用莫西沙星mgqd静滴+美罗培南1.0q8h静滴抗感染。8月18日加用利奈唑胺加强针对革兰阳性菌菌抗感染治疗，予粒细胞集落刺激因子μgqd皮下注射升白细胞。因该患者存在骨髓抑制，不能使用丙硫氧嘧啶，患者存在明显心力衰竭，普萘洛尔为β受体阻滞剂，使用需慎重，故而使用氢化可的松对抗甲亢危象。同时予静脉及肠道营养支持治疗，输血浆、匹多莫德提高免疫力、锁骨下静脉置管补液、物理降温、维持电解质平衡等对症支持。但患者仍持续高热，纳差、腹泻（10次/天以上）、精神差，仍需多巴胺+去甲肾上腺素维持血压，SpO%（3L/min），疗效欠佳。RICU联合内分泌科、乳腺甲状腺外科、心血管内科、肝病内科、血液内科各科专家教授于8月18日行全院大会诊讨论，诊断考虑：
①甲状腺功能亢进症，甲亢危象；②粒细胞缺乏症（药物所致）；③社区获得性肺炎（重症）。
治疗上加用利奈唑胺抗感染，口服复方碘+氢化可的松mgqd+普萘洛尔10mgq8h（根据病情逐渐加量）抗甲亢危象，继续多巴胺+多巴酚丁胺维持血压，粒细胞集落刺激因子μgq12h刺激造血，丙种球蛋白20gqd静滴3天调节免疫。8月18日下午临时使用地塞米松8mg静脉推注一次，次日，患者体温下降，腹泻改善，少量进食。8月19日复查床旁胸片示双下肺渗出病变较前无明显改善（图48-2）。8月20日查血常规白细胞及中性粒细胞计数均未见明显改善，并出现血小板减少。8月20日下午该患者血压改善，可逐步减少血管活性药物剂量至完全停用，SpO%（2L/min），腹泻日趋改善（6次/天），体表无汗、伸手无震颤，考虑该患者甲亢危象得以控制。患者4次大便常规均发现真菌菌丝及孢子，大便培养、痰培养多次回报白色念珠菌（4次），遂于8月22日加用氟康唑静滴抗真菌治疗，予输注冰冻血浆及血小板，患者心功能情况较之前好转，于是逐步加大普萘洛尔使用量。?图48-2年8月19日旁床胸部正位X线片
8月23日复查床旁胸片示双下肺渗出病变较前明显吸收好转（图48-3）。于8月24日调整抗感染药物，停用美罗培南，改用莫西沙星为口服，继续联合利奈唑胺+氟康唑治疗，该患者病情日趋于平稳。复查甲功五项：FT.39pmol/L，FT19.45pmol/L，TSH0.，甲状腺球蛋白抗体94.9u/ml，甲状腺过氧化物酶抗体.9u/ml，促甲状腺激素受体抗体23.9IU/mL，于8月26日转回内分泌科病房。血培养：金黄色葡萄球菌（3次），对阿莫西林、苯唑西林、万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等均敏感。?图48-3年8月23日床旁胸部正位X线片
8月28日患者查肺部HRCT示：双肺多发病变？肺脓肿？左侧腋窝及纵膈多发肿大淋巴结（图48-4）。
?图48-4年8月28日肺部HRCT
结合血培养等结果考虑诊断：
①甲状腺功能亢进症甲亢危象；②粒细胞缺乏症（药物所致）；③脓毒败血症（金黄色葡萄球菌）血源性肺脓肿；④真菌性肠炎（白色念珠菌）。
9月3日改为莫西沙星mgqd口服，病情好转出院。患者出院后持续低碘饮食，每月复查肺部HRCT。年10月10日随访，患者未诉特殊不适。肺部HRCT示双肺病变较前明显吸收好转（图48-5）。
▽图48-5年10月10日肺部HRCT
讨论
研究表明，约1%~2%的甲亢患者发生甲亢危象[3]，多见于20~60岁中年女性，女性发病率约为男性的3~5倍。甲亢危象患者主要有以下表现[4,5]：
①发热（体温可达39℃或更高），大汗（脱水时可无汗）；
②心血管系统表现：与心脏对甲状腺激素的敏感性相关[6]，可表现为心律失常如心动过速（心率常在次/分以上）、心房颤动、心房扑动等，脉压差增大，心功能衰竭表现等；
③神经系统表现：如烦躁、焦虑、谵妄，甚至昏迷；
④胃肠道症状：如恶心、呕吐、腹痛腹泻（10次/天），不明原因的黄疸亦提示甲亢危象，并且预后不佳。
其他表现有脱水，体重锐减，电解质紊乱，低血糖等[7]，尚有以肝功能衰竭为主要表现的报道。
甲亢危象的诊断主要依靠其既往病史及临床表现，目前尚无统一的诊断标准。年Burch提出按患者发热、心血管表现、胃肠道症状、中枢神经系统症状及有无诱因5个方面进行定量评估，分为甲亢危象前期及危象期，≥45分为甲亢危象，25～44分为危象前期，＜25分则排除甲亢危象[8]。该患者甲亢诊断明确，根据Burch和Wartofsky甲亢危象诊断标准，评分可达85分，诊断甲亢危象成立。
甲亢危象辅助检查：①甲状腺功能检查：通常甲亢危象患者的实验室检查与一般甲亢无明显差异。血清总甲状腺素(TT4)、血清总三碘甲腺原氨酸(TT3)、反T3(reverseT3)水平、血清游离甲状腺素(FT4)、游离三碘甲腺原氨酸(FT3)水平高于正常，促甲状腺激素(thyroidstimu-latinghormone，TSH)水平降低。有些患者血清T3可在正常范围，可能与同时存在的非甲状腺疾病有关。其中血清游离甲状腺素(FT4)、游离三碘甲腺原氨酸(FT3)的升高速度比浓度更重要，对于甲亢危象的发生有重要提示作用；
②心电图：心电图可表现为窦性心动过速，各种心律失常，如:房颤、房扑、期前收缩等，对甲亢危象的诊断具有一定的辅助作用；
③电解质：由于患者长期处于高热、腹泻、呕吐等高代谢状态中，非常容易出现脱水及电解质紊乱，严重时可危及生命。其中低钠血症最常见，也可合并有代谢性酸中毒及低血钾等；
④血常规：血常规一般无特异改变，在合并感染时可以出现血白细胞总数及中性粒细胞升高；
⑤影像学检查：甲状腺B超检查有助于了解基础病因是Graves病还是结节性甲状腺肿，尚可与正常甲状腺结节鉴别。甲亢危象的诊断一般不难，但因其表现的多系统性，临床中不可片面地强调某一系统的症状而忽视了甲亢危象的可能，进而导致治疗的延误。其他需与急性心肌梗死、急性胃肠炎、慢性消耗性疾病和严重感染等鉴别。另外老年及淡漠型甲亢危象的患者往往缺乏高热、大汗、心率增快等表现，应提高警惕，此时应结合血清甲状腺激素的检测而确诊[4]。
我科收治的这名患者自年7月2日在我院内分泌科诊断甲亢后长期服用甲巯咪唑10mgtid，普萘洛尔20mgtid，维生素Bmgtid治疗。患者症状好转，甲状腺肿大减轻，但其未遵医嘱定期检测血常规及肝功能，直至受凉诱发肺部感染方发现已出现粒细胞缺乏等骨髓抑制。粒细胞缺乏症是抗甲状腺药物(ATD)治疗甲状腺功能亢进症非常严重的不良反应之一，发生率为0.2%～0.5%[9]。粒细胞缺乏症如果没有及时治疗易引起严重感染，甚至诱发甲亢危象而危及生命。ATD引起粒缺的机制目前尚不明确，可能与遗传因素，如年日本学者报道的HLADRB1*等位基因与甲巯咪唑引起的粒细胞缺乏症的易感性存在明显相关性[10]。也有研究发现免疫因素可能参与ATD导致的粒细胞缺乏症[11]，以及ATD对骨髓的毒性作用等[12]。大多数患者粒细胞缺乏症发生时间在2～10周，通常建议用药期间的前3个月应密切随访血常规。也有报道，患者服用丙基硫氧嘧啶(～mg/d)11年后出现粒细胞缺乏症[13]。
经过针对甲亢危象及粒细胞缺乏症的积极治疗后患者病情有所好转，期间血培养多次结果回报均有金黄色葡萄球菌，药物敏感试验提示对阿莫西林、苯唑西林、万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等均敏感。8月28日患者肺部HRCT示：双肺多发病变？肺脓肿？左侧腋窝及纵膈多发肿大淋巴结（图48-4）。诊断脓毒败血症（金黄色葡萄球菌）血源性肺脓肿成立。血源性肺脓肿是因皮肤外伤感染、痈疖、骨髓所致的败血症、脓毒菌栓经血行播散到肺，引起小血管栓塞、炎症、坏死而形成肺脓肿，常为两肺外周部的多发性病变。致病菌以金黄色葡萄球菌为常见。结合药物敏感试验及临床疗效，调整抗感染治疗方案，主要抗感染药物包括青霉素类、第三代头孢菌素、喹诺酮类、氨基糖苷类、万古霉素,以及氟康唑、甲硝唑等，疗程需长达4～6周直至脓肿完全吸收，必要时还需支气管镜或外科介入加强局部分泌物引流，慢性肺脓肿经内科治疗吸收不明显且有反复大咯血者，可经外科手术治疗。该患者的血培养的金黄色葡萄球菌不是MRSA，我们选用了莫西沙星联合利奈唑胺的抗感染治疗，患者出院后继续口服莫西沙星治疗，维持了4周多的时间，直至年10月10日患者复查肺部HRCT示双肺多发病变较前明显吸收好转（图48-5）。
总结这个诊治病例，接受ATD治疗的甲亢患者应监测血白细胞水平，尤其在治疗初的前3个月，这样可以尽早发现粒细胞缺乏症患者，及时采取防治感染和升白细胞等综合治疗措施。该患者诊断甲亢后虽规律服用ATD，但未遵医嘱定期复查血常规等，直至出现骨髓抑制继而并感染诱发甲亢危象，也是以后我们在指导患者治疗过程中需要着重强调的注意事项之一。此外，患者的血源性肺脓肿治疗时间疗程足够，定期复查并随访也显示了较好的疗效。
参考文献
[1]KargerS,FührerD.Thyroidstorm-thyrotoxiccrisis:anupdate.DtschMedWochenschr,,(10):-.[2]KearneyT,DangC.Diabeticandendocrineemergencies.PostgradMedJ,,83():79-86.[3]ManifoldAC.Hyperthyroidism,thyroidstorm,andGravesdisease.E-medicine,,10(4):1-18.[4]MignecoA,OjettiV,TestaA,etal.Managementofthyrotoxiccrisis.EurRevMedPharmacolSci,,9(1):69-74.[5]TheGuideline
推荐文章
热点文章
