基本病情：
患者因“反复乏力20余年，反应迟钝7天，发热三天”入住被告。患者入院前7天出现反应迟钝，嗜睡，扑翼样震颤。医院就诊，血小板12*10^9/L.考虑“肝硬化失代偿期肝性脑病”。予以保肝、抑酸护胃、降血氨等、止血酶止血、白介素-11升血小板治疗、抗感染治疗。后患者现仍有发热，大便转黄，但乏力症状改善不明显，为求诊治，于被告门诊就诊，门诊拟“肝硬化”收治入院。专科情况：体格检查：T：37℃，P78次／分，R20次／分，Bp/73mmHg。一般情况略差，双下肢中度浮肿。入院诊断：肝硬化失代偿期、肝性脑病、慢性阻塞性肺疾病、右肺切除术后。入院后予复合辅酶、雷贝拉唑、小牛脾提取物、百蛋白等行护肝、降酶、抑酸、利尿等综合治疗。辅助检查：肝功能全套+血脂分析+电解质、肾功能总胆红素18.0umol/L；白蛋白27.3g/L；球蛋白25.4g/L；谷丙转氨酶10.1IU/L；谷草转氨酶l7.5IU/L；胆碱酯酶U/L；葡萄糖4.95mmol/L；尿素2.97mmol/L；肌酐45umol/L；钾2.51mmol/L；血小板21*10^9/L；凝血酶原时间13.9秒，凝血酶原活动度66.8%。CT检查提示胃底静脉曲张，胆囊炎、胆囊结石；双肾囊肿。自免抗体均阴性，××检测全套EB病毒抗体阳性。核磁共振示双侧额顶叶、半卵圆中心及侧脑室多发缺血、腔梗灶。胃镜示浅表性胃炎，轻度静脉曲张。下腔静脉造影提示布加综合征，结合患者病史、体征及辅助检查，治疗措施选择经颈静脉下腔静脉穿刺+成型术。
x年1月2日行经颈静脉下腔静脉穿刺+成型术，介入手术过程中，穿刺成功后，导丝经下腔静脉到达右侧髂总静脉，患者突然血压下降，最低达70/40mHs,心率加快，神志淡漠，透视下“心影”增大，考虑心包填塞。急行床旁B超，发现心包腔积液，B超引导下穿刺心包，送入PTCD引济管，回抽出大量血液约ml,同时经下腔静脉回输所抽出的血液。患者出血量较大，急请心脏、胸外、ICU等相关科室会诊，与家属沟通后行开胸止血术。术中同时发现患者口鼻出血，予急诊胃镜检查未提示食道胃底出血，请耳鼻喉科会诊，考虎为鼻粘膜出血，给予鼻腔填塞止血。术后患者血压/60mmHg,心率90次／分，血氧饱和度%。术中予输注血浆、红细胞悬液、冷沉淀、血小板，雷贝拉唑抑酸。转ICU继续诊治。17:50患者再次突发心跳骤停抢救无效，临床死亡。死亡原因：弥散性血管内凝血；心包填塞；鼻出血；肝硬化（失代偿期）：布加综合征。
尸检情况：
未尸检。
鉴定意见：
鉴定机构分析认为：患者因“肝硬化、门脉高压、脾切除术后、食管－胃底静脉曲张及消化道出血”等入住医方。入院后经进一步检查，补充诊断“布加综合征（下肢静脉阻塞型）及免疫性血小板减少紫癜”等，医方入院诊断依据充分，明确。结合患者病情，医方选择行“经颈静脉下腔静脉穿刺＋成型术”有手术指征，术前医方已书面告知患方医疗风险，患方亦签字确认。医方在行“经颈静脉下腔静脉穿刺＋成型术”过程中，突发心包填塞。后经开胸手术证实属于下腔静脉近右心房处穿破所致。心包填塞系该类型手术可以预见，但是无法完全规避的手术风险，现有医疗水平无法彻底避免该意外情况发生。
鉴定意见书认为医方在诊疗行为中存在的过错
一、在行导管手术前，患者存在免疫性血小板减少。现有鉴定资料未见医方针对该病情与患方进行充分沟通，未见书面告知患方在血小板减少的情况下，行手术治疗会增加出血风险，医方术前针对患者病情的评估不足。
二、医方在术前准备不充分。无术前讨论记录，未做血液制品储备。患者出现心包填塞后，未能及时开胸以便寻找出血原因并予以止血，失去最佳抢救时机。
三、医方在心包穿刺中，导致左心室前壁冠脉损伤，未能及时与患方沟通，亦未能告知存在的风险。
鉴定意见书对于因果关系的分析意见
一、因未行尸检，患者确切死亡原因无法明确。专家鉴定组根据现有资料临床推断患者系在血小板减少、肝硬化失代偿的基础上，因下腔静脉近心房区破裂，合并左前壁冠脉分支破裂导致心包填塞致死。
二、由于医方术前准备不充分，术中发生心包填塞，行心包穿刺引流又导致冠脉损伤，且未见医患沟通内容；术后未能及时开胸探查予以止血治疗，上述过错系导致患者死亡的主要原因，故建议医方承担责任的原因力大小为主要因素。
原被告就鉴定意见的异议：
原告方对鉴定意见书不持异议。被告对鉴定意见书的部分观点不予认可：一是关于血小板减少的医患沟通。患者血小板减少情况轻微，不属于手术禁忌。术前通过抗感染及支持治疗，血小板指标恢复正常。患者于x年12月21日在外院行髂骨骨髓穿刺，12月2x日家属取回报告交给管床医生，沟通记录中明确告知家属“血小板明显上升”。鉴定意见书认为医方未就血小板减少与患方沟通，对患者病情评估不足的意见，与患方实际状况不相符合。二是术前备血问题。心包填塞确系介入手术严重并发症之一，心包填塞是内出血，出血量有限可控，术前无常规备血要求。本例中，患者开胸后出血量为ml,术前是否备血对抢救无不利影响。鉴定意见书认为医方术前未常规备血具有过错的观点，缺乏规范支撑。三是开胸是否及时。根据现有教材指南及临床实践通常操作规范，发生心包填塞后，首选方案是穿刺引流，引流量持续增加或血液动力不稳定时才需开胸止血。患者术中左心室前壁（心尖处）冠脉损伤，开胸时血肿已经形成。鉴定意见书认为开胸不及时丧失抢救时机的意见，无相关依据。四是关于死亡原因及因果关系。根据手术记录，手术于x年1月2日下午16时30分完成，术后患者血压及心率指标正常，心包填塞已经解除。17时50分患者口鼻出血病情突发恶化，应系DIC引发出血，与心包填塞之间无直接因果关系。患者的死亡由DIC出血所致，主因系患者自身体质原因。鉴定意见书认为医方过错是患者死亡主要原因的意见，与事实不符。
法院认定的鉴定意见：
对于鉴定意见书和答复函有争议的部分，法院分析认定如下：医方认为，鉴定意见书和答复函关于医方过错、因果关系和原因力比例的认定意见，缺乏事实和法律依据，认为患者的死亡，其自身基础疾病和DIC是其死亡的主要的内在的原因，医方在诊疗中存在轻微瑕疵和不足，不应对患者的死亡承担主要责任。患方则认为医方应承担全部过错。对于过错、因果关系以及原因力比例的分歧意见，法院认定如下：一是关于医方过错。被告的入院诊断、术式选择无误。患者术前存在免疫性血小板减少，该不利因素会增加术中出血风险，医方对此未予充分重视。患方接受抗感染等术前治疗后，外院穿刺报告显示血小板提升，该状况是一过性指标还是已经稳定，医方未持续
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