近年住院肝病患者中，各种原因引起的肝脏恶性肿瘤、肝硬化、慢性重型肝炎肝衰竭等终末期肝病(endstageliverdisease，ESLD)占很大比例，也是引起死亡的主要原因。笔者近年到国外多个医学中心参观交流，深感对于慢性肝病尤其是ESLD，中外治疗的最显著不同在于心理治疗与社会支持、基础护理和基础治疗两大方面。其中基础护理与治疗方面的一个重要内容就是营养护理与营养治疗。如在西方可以见到很多失代偿期肝硬化患者，他们面色红润，一般情况良好，不需要反复住院；反观我国的失代偿性肝硬化患者，则经常可见到反复住院，随着住院时间的延长，越来越消瘦，出院时体质量明显下降，营养状态差，这类患者很容易短期内因为各种并发症而再次住院甚至死亡。
慢性肝病患者的营养问题在西方早已经引起重视。一项在意大利完成的研究，包括了例住院的肝硬化患者，随访2年或到病死时截止，显示有30％左右的肝硬化患者存在营养不良，并证实营养不良是影响肝硬化患者预后的一项独立影响因素[1]。也有国外学者报道，约65％～90%住院肝硬化患者存在不同程度的营养不良，即使是Child-PughA级的患者也有约25％如此[2]。一项日本学者对肝癌患者进行营养干预的研究结果显示：在经动脉肝脏栓塞化疗治疗前后给予2周氨基酸强化营养干预，可以提高患者血清总蛋白、白蛋白、胆固醇水平及红细胞数量[3]。欧洲学者非常重视肝病患者的营养问题，欧洲肠外肠内营养学会先后制定了针对肝病患者的肠内营养和肠外营养指南，对于酒精性和脂肪性肝炎、肝硬化、急性肝功能衰竭、肝移植手术前后的营养支持均提出了具体建议。值得注意的是，该指南中对轻度肝性脑病(I级和Ⅱ级)并不认为应过于限制蛋白进食，这与国内医师的习惯有些不同。该指南建议，除非有曲张静脉出血和严重肝性脑病，住院患者应避免长时间低蛋白饮食。
目前国内在肝脏营养方面的研究多见于外科领域。已有多项研究表明，接受外科手术或有外科创伤的患者，其营养状态直接影响到术后或自身的伤口愈合及整体病情的恢复情况，营养支持直接或间接地降低了术后并发症的发生率与病死率，提高了手术成功率[4-5]。在内科肝病学领域，也有一些学者已经对肝病患者的营养问题做了一些研究，如孟庆华等[6]的研究结果显示，慢性重型肝炎患者的三大营养物质供能比例中，蛋白质和脂肪的消耗多于其摄入，负氮平衡常见。营养干预后慢性重型肝炎患者的负氮平衡明显改善，整体预后也有明显好转。Fan等[7]的研究也表明，慢性重型肝炎者静息能量消耗低于正常预计值，处于低能量代谢状态，存在糖类代谢障碍，只能通过加强脂肪动员供能。
慢性肝病患者营养不良的原因有：(1)食物摄入减少：具体原因有患者食欲下降、腹水压迫等导致胃扩张能力不足、医源性蛋白与热量损失(如医生为避免肝性脑病而嘱患者低蛋白饮食，患者多次住院的检查及准备程序导致正常进食减少等)；(2)营养物质吸收减少：由于排到小肠的胆盐减少、合并有胃肠道黏膜病变、胃肠道血液淤滞、肠道蠕动能力减退、肠肝循环受损等原因，肠道吸收功能明显削弱，营养素吸收受到严重影响[8]；(3)营养物质丢失增多：腹水、消化道出血、感染可导致大量蛋白丢失；(4)高代谢状态：有研究表明34％肝硬化患者存在高代谢状态，静息状态下能量消耗超过预期20%，原因是细胞因子异常驱动的代谢增高[8]；(5)合成不足：肝脏合成蛋白能力下降，导致低白蛋白血症，并影响某些激素和微量元素的生成，从多方面影响机体内环境。
对营养状态的评价方法包括：(1)实验室指标：如白蛋白、转铁蛋白、肌酐升高指数、血液淋巴细胞计数、氮平衡测定等；(2)直接人体测量参数：如体质量指数、三头肌皮褶厚度、上臂肌围、握力、人体成分分析等；(3)主观全面评价。而对于营养风险的筛查，推荐使用欧洲肠外肠内营养学会推荐的营养风险筛查方法。
在具体营养治疗的手段上，除了欧洲肠外肠内营养学会针对肝病患者的营养建议外，还有报道生长激素能提高肝硬化患者血清白蛋白水平，以细胞培养粉、花粉、蛋白、氨基酸为基础的肝营养制剂能升高肝硬化大鼠的血清白蛋白并能同时促进肝脏再生与纤维化减轻[9-10]。ESLD营养治疗的主要困难是患者依从性不好、不能耐受，甚至可能引起或加重肝性脑病的问题，除少量多餐外，晚间加餐因为每天临睡前一次应用既方便又有效，不失为一种提高依从性的实用方法，而从新近推出的针对不同阶段肝性脑病的营养干预共识中，也很容易找到相应的方法[11]。
ESLD患者的营养问题很重要，其重要性甚至不亚于抗病毒、抗感染、保肝等药物治疗，希望能引起大家对这一问题的重视。
作者/段钟平
来源/中华肝脏病杂志年10月第21卷第10期
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[1]AlberinoF，GattaA，AmodioP，eta1．Nutritionandsurvivalinpatientswithlivercirrhosis．Nutrition．．17：-．
[2]CampilloB，RiehardetJP,SchermanE，eta1．Evaluationofnutritionalpracticeinhospitalizedcirrhoticpatients：resultsofaprospectivestudy．Nutrition，，19：-．
[3]TakeshitaS，IchikawaZNakaoK．eta1．Asnackenrichedwithoralbranched—chainaminoacidspreventsafallinalbumininpatientswithlivercirrhosisundergoingchemoembolizationforhepatocellularcarcinoma．NutrRes．，29：89—93．
[4]SongJH，ZhuMW，WeiJM，eta1．Influencesofoptimizationofnutriflonmsupportandparenteralnutritioninelderlypatientsafterhepaticcarcinomasurgeryonclinicalout
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