医脉通导读
欧洲肝病研究学会(EASL)根据最新的循证医学证据和治疗理念于年出版了《急性(暴发性)肝功能衰竭的管理》指南，提出的诊疗建议内容涉及急性肝功能不全的定义、主要临床特点、疾病负担、评估和管理、特殊器官的处理、人工或生物肝脏装置、肝移植以及儿童ALF等。
作者：王宇明（医院全军感染病研究所）
一、ALF的定义及临床特征
推荐意见：
▲严重急性肝损伤(ALI)的定义，通常指在临床脑病之前出现肝损伤标志物(血清转氨酶升高)和肝功能受损[黄疸和国际标准化比值(INR)1.5]的临床综合征(证据Ⅱ-2级，推荐1级)。
▲慢性自身免疫性肝炎、Wilson病和Budd-Chiari综合征急性发作的患者即便存在原有肝病的异常血象及凝血征象，若发展为肝性脑病，仍可能被认为属于ALF(证据Ⅱ-2级，推荐1级)。
▲对于ALF的诊断，肝性脑病的临床表现极为重要，但起初脑病表现不明显，有必要在首次出现肝性脑病征象后密切监测(证据Ⅱ-2级，推荐1级)。
二、欧洲对ALF进行的研究
推荐意见：▲ALF是一个涉及多中心数据的少见临床诊断，如欧洲ALF登记处，需要评估结果、最佳管理及进行适当多中心研究(证据Ⅱ-2级，推荐1级)。
▲虽然超急性和急性综合征通常情况下易于诊断，但SALF可能被误认为肝硬化而失去肝移植的机会(证据Ⅱ-2级，推荐1级)。
▲肝移植的临床应用因病因和地区而异(证据Ⅱ-3级，推荐2级)。
三、ALF的病因评估
（一）排除肝硬化和/或酒精性肝损伤病因推荐意见：
▲亚急性肝衰竭的临床表现和放射学特征类似于肝硬化(证据Ⅱ-3级，推荐1级)。
▲ALF肝活检的适应证是有限定的，应采用经颈静脉途径进行，且由具有经验的组织病理学家在专业的医疗中心进行操作。如有可能，应排除潜在的慢性肝病、恶性肿瘤或酒精性肝病，但活检并不适用于预后判断(证据Ⅱ-3级，推荐1级)。
▲应及早将患者转到内科中心，使可能从移植获益的患者能够得到恰当而详细的观察，另外在内科中心这个专家云集的环境里，患者不用肝移植而自然存活的机会最大(证据Ⅲ级，推荐1级)。
（二）明确病因及对因治疗（1）寻找病因
推荐意见：
▲对于以往有癌症病史或存在明显肝肿大的患者应进行影像学和肝穿刺活检以排除恶性浸润(证据Ⅱ-3级，推荐1级)。
▲改善血液动力学状态可解决急性缺血性损伤，但并非紧急肝移植的指征，它可能发生在低血压证据缺如的情况(证据Ⅱ-3级，推荐1级)。
（2）药物性肝损伤(DILI)
推荐意见：
▲DILI是严重ALI和ALF的常见原因(特别是对乙酰氨基酚中毒)。入院时，需要对每例患者进行毒理学筛查和对乙酰氨基酚水平测定(尽管通常为阴性)。如果患者已经有凝血障碍及血清转氨酶升高，应给予N-乙酰半胱氨酸(NAC)治疗(证据Ⅱ-2级，推荐1级)。
▲与单次服用对乙酰氨基酚过量患者相比，反复服用过量患者预后更差，且更可能发生多器官功能衰竭(证据Ⅱ-3级，推荐1级)。
▲由非对乙酰氨基酚引起的肝毒性所致ALF系一种排除诊断(证据Ⅲ级，推荐2级)。
▲应常规筛查病毒的病因学及其相关共同因素的影响(证据Ⅱ-2级，推荐1级)。
▲如果怀疑自身免疫性肝炎为ALF病因，但免疫球蛋白和自身抗体检测为阴性时，应行肝活检明确诊断；早期使用肾上腺皮质激素(GC)治疗可能有效，但7d内缺乏改善应立即行肝移植，因为GC可致脓毒症并增加病死率(证据Ⅱ-2级，推荐1级)。
（3）其他病因
推荐意见：
▲评估临床情况对于确定不常见的ALF病因至关重要(证据Ⅲ级，推荐1级)。
▲对于大量腹水的ALF，应排除急性Budd-Chiari综合征，其诊断基于成像技术(证据Ⅱ-3级，推荐1级)。
▲Coombs试验阴性的溶血性贫血、总胆红素(TBil)和碱性磷酸酶(ALP)的比值增高亦是Wilson病所致ALF的临床特征(证据Ⅱ-3级，推荐1级)。
▲妊娠急性脂肪肝和HELLP综合征所致ALF(特别是在乳酸水平升高和肝性脑病的情况下)建议尽快中止妊娠，其筛选应包含脂肪酸缺陷(证据Ⅱ-3级，推荐1级)。
▲应对ALF患者进行系统性疾病的筛查(证据Ⅲ级，推荐1级)。
（三）密切监测推荐意见：
▲ALF的诊断应始终结合全面的临床情况，同时与专科中心开展适当的调查和讨论，这在亚急性临床病程的情况下特别重要(证据Ⅲ级，推荐1级)。
▲应进行密切全面的临床评估(2次/d)、生理参数评估，密切监测血液及代谢状态(证据Ⅲ级，推荐1级)。
▲应将每小时尿量和肌酐作为评估肾功能的标志物(证据Ⅲ级，推荐1级)。
▲对于肝外器官受累所致临床恶化者应向重症监护室和三级医学中心转移(证据Ⅲ级，推荐1级)。
四、特殊器官管理
（一）心血管系统管理推荐意见：▲大多数ALF患者出现血容量减少时需要进行晶体复苏(证据Ⅱ-1级，推荐1级)。
▲持续性低血压需要重症监护管理，采用恰当监测技术并掌握血管扩张剂的使用(证据Ⅱ-3级，推荐1级)。
▲去甲肾上腺素是选择性血管扩张剂(证据Ⅲ级，推荐1级)。
▲容量负荷过多与不足同样有害(证据Ⅱ-2级，推荐1级)。
▲缺氧性肝炎可考虑使用正性肌力剂(证据Ⅱ-3级，推荐1级)。
▲迄今尚无文献明确定义血压控制指标(证据Ⅲ级，推荐2级)。
▲采用氢化可的松治疗不能降低病死率，但能减少对血管加压药的需求(证据Ⅱ-1级，推荐1级)。
（二）呼吸系统管理推荐意见：
▲ALF患者应采用标准镇静和肺保护呼吸机技术(证据Ⅱ-3级，推荐1级)。
▲避免过度兴奋或高碳酸血症(证据Ⅲ级，推荐1级)；
▲应定期进行胸部物理治疗，同时避免呼吸机相关性肺炎的发生(证据Ⅲ级，推荐1级)。
（三）胃肠道系统管理推荐意见：
▲ALF患者可增加静息能量的消耗，因此可采用肠内或肠外营养(证据Ⅱ-3级，推荐1级)。
▲对于有进展性脑病的患者应避免鼻胃喂养(证据Ⅲ级，推荐1级)。
▲肠内营养时应注意监测氨的水平(证据Ⅲ级，推荐1级)。
▲质子泵抑制剂(PPIs)管理应平衡呼吸机相关性肺炎和艰难梭菌感染的风险(证据Ⅱ-3级，推荐1级)。
▲建立肠道喂养时可考虑停止PPIs(证据Ⅲ级，推荐1级)。
（四）代谢管理推荐意见：
▲ALF患者应密切白殿风好治吗环孢素软胶囊说明书有没有说用药禁忌
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