MDT沧州肿瘤多学科
大咖云集·共话免疫肝癌免疫治疗病例分享
医院MDT年度计划第五期
轮值科室：肿瘤内二科
会议主席：李永生主任
肿瘤内二科参与同仁：田文、吴媛媛、王洋、米芾、孟祥女
专家组讨论照片
年7月15日，由我院肿瘤内二科李永生主任，带领肿瘤内二科优秀团队轮值举办MDT，会议上探讨了肺癌、肝癌的免疫、营养、放射介入等新型优化治疗。肝胆胰外一科李凤山主任、内分泌糖尿病一科张金成主任、消化内二科魏思忱主任、放射介入科宋兆伟主任、放疗二科赵悦主任、放疗一科朱中成医师，风湿免疫科庞杰医师，营养科田雪医师、医务部刘姝彤等专家参会。
病例汇报
专家组意见汇总
放射介入科宋兆伟主任
此患者初始检查发现肝巨大肿物的同时即发现了双肺多发小结节，那么对于双肺多发小结节是否是转移瘤呢？对此放射介入科宋主任发表意见：多发是肺转移瘤特征，且在多发肺结节中，转移瘤占70%-80%，表现为两肺多发结节灶，呈散在分布，以两肺中下野、外周常见，基本以高密度实性结节为主，形态大部分呈圆形或类圆形，短期随访会有增大趋势，且进展较快。结合患者影像学检查，考虑患者初始诊断即为双肺转移，为明确诊断，初始可行肺穿刺。此外，宋主任还就巨块型肝癌的介入治疗发表了意见：肝癌肿瘤的血液供应90%来自肝动脉，因此，围绕肿瘤血供的治疗是肝癌治疗中极具特色的一类。TACE治疗的适应症为（1）患者肝功能分级Child-PughA或B级。（2）ECOG评分0-2分。（3）患者预期生存期3个月。（4）肝癌临床分期为IIb期、IIIa期；可以手术切除，但由于其他原因（如高龄、严重肝硬化等）不能活不愿接受手术患者、局部消融的Ib期和IIa期肝癌；巨块型肝癌，肿瘤占整个肝脏的比例70%等。结合患者具体情况，可以考虑TACE治疗，可以迅速控制疾病进展，但术后注意预防上消化道出血、肝肾功能衰、骨髓抑制等。
肝胆胰外一科李凤山主任
患者巨块型肝癌，结合影像是否有手术机会呢？李主任分析：结合影像学检查可以诊断患者肝癌伴有门静脉癌栓，对于伴有门脉癌栓（PVTT）的肝癌患者，中国专家共识中，针对不同分期伴PVTT的肝癌患者做出了规划，包括手术、TACE、放疗以及系统治疗。手术治疗更适合Child-PughA级、PVTTI/II型、ECOG评分为0-1分的肝癌患者，对于伴有III型PVTT的患者，可以直接手术，也可以在肿瘤降期后使用放疗和/或TACE。此外对于巨块型肝癌，术前应做好剩余肝体积评估，利用CT三维成像技术不仅能够计算出解剖性肝体积，还可根据影像学准确对门静脉、肝动脉、肝静脉支配区域进行模拟，精确描述肿瘤与邻近血管、胆管的位置，从而准确计算出解剖性肝切除后的剩余肝体积，进而评估是否可行肝切除术，特别是对于扩大半肝切除患者非常重要。肝脏无实质性病变，行70%-75%的肝切除被认为是安全的，而肝脏有实质性病变，如肝硬化、脂肪肝等，安全切除范围就被限制为40%-60%。结合患者，建议全面评估后以明确有无手术机会。
消化内二科魏思忱主任
就如何用好保肝药物发表意见：保肝药大致可以分为解毒类、肝细胞膜修复类、利胆类、抗炎类等，代表药物有还原型谷胱甘肽、异甘草酸镁、水飞蓟、熊去氧胆酸等。用好保肝药物应注意几点;（1）不宜同时使用多种保肝药，保肝药虽然在一定程度上能修复受损的肝脏，但保肝药和其他药物一样，也是需要经过肝脏代谢，因此在使用保肝药时，尽量不同时使用多种保肝药，以免加重肝脏负担。（2）要选择符合适应症的保肝药。在使用保肝药物时，应依据病因选择适合自己症状的保肝药，如慢性肝炎患者可以选用异甘草酸美、复方甘草酸苷等；还原型谷胱甘肽则可以用于各种药物造成的肝损伤；而多烯酸酯酰胆碱则适合那些化学物质、酒精等引起的肝损伤，修复肝细胞等。结合患者，肝功能突然恶化，可考虑应用解毒类药物联合肝细胞膜修复剂。对于后期患者肝衰竭后可考虑人工肝。
放疗一朱中成主任、放疗二科赵悦主任
对于无法手术切除的原发性肝癌合并门静脉癌栓癌栓的病人，不论其门静脉癌栓的分型如何，只要肝功能分级为A或B级，就可以实施针对肿瘤和门静脉癌栓的放疗，而进一步研究发现，不仅可以实施放疗，如果肝功能在A级，门静脉癌栓分型为I、II、III型的话，在实施放疗的同时还可以联合TACE。结合患者肝内肿瘤巨大，肝功能C级，可考虑单纯门静脉癌栓放疗。
风湿免疫科庞杰主任
就IL-6及IL-8分别介绍，IL-6是一种多功能细胞因子，是由纤维母细胞、单核/巨噬细胞、T淋巴细胞、上皮细胞、角质细胞、以及多种瘤细胞所产生。IL-6可以影响多种免疫和生理过程，如炎症、抗原特异性免疫反应、造血、凋亡、分化、细胞代谢。目前研究发现IL-8对肿瘤进展的促进作用已在多种肿瘤中得到证实。并且通过多种途径促进肿瘤进展。而目前针对IL-6的托珠单抗已问世，但针对IL-8的相应的药物还在研发中。
营养科田雪主任
肝脏是人体代谢的主要器官，碳水化合物、蛋白质、脂肪三大功能营养物质的代谢及多种维生素的合成均与肝脏的功能有关，该器官在人体代谢中发挥着重要重要作用，肝功能异常会引起一系列营养代谢的失调，造成机体健康的损害。同时，膳食营养素的缺乏也会影响肝脏正常功能的发挥。具体补充能量可按照卧床患者：20kal/kg/d-25kal/kg/；活动患者：30kal/kg/d-35kal/kg/d。患者早期进食量减少的情况下，可采取口服联合部分肠内营养，肠内营养剂可选择短肽型肠内营养剂，后期无法进食可选择肠外营养治疗。
肿瘤内二科李永生主任总结
首先，感谢各位相关科室主任能够在繁重的临床工作中抽出宝贵时间参加我科牵头举办的MDT，同时也感谢医务科精心组织安排。本例病例是一例晚期肝癌肺转移的病例，在经过TACE治疗、免疫治疗、靶向治疗1年半左右后患者出现急剧的肝功能衰竭的患者。这也让我们看到，免疫联合靶向治疗在中晚期肝癌患者的应用前景。但免疫治疗仍然存在着一定的风险，并且中国很多患者有基础肝病即乙肝病史，鉴别肝功能异常的原因非常复杂，并且免疫相关性肝炎是个排他性诊断，需要排除病毒活化、肿瘤进展的可能。通常出现肝损伤后需做以下检查：（1）影像学检查判断有无压迫、肿瘤是否进展；（2）病毒指标检测；（3）联合病理科做肝穿刺。在治疗上，免疫性肝炎死亡率高的患者几乎都有淤胆现象，需引起重视。发生淤胆单用激素效果不佳者，推荐使用免疫抑制药如英夫利昔单抗，而在指南上并不推荐，因其为鼠源性抗体，会损伤肝细胞。目前irAE管理指南推荐仍较为简单，还存在很多未知需要摸索，这种无据可依的情况下，迫切需要多学科的帮助。
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专家意见供稿：肿瘤内二科田文
图文编辑：医务部刘姝彤
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