末梢门静脉栓塞联合计划性肝切除术

作者：李江涛金赟彭淑牖

文章来源：国际外科学杂志,,44(4)

据统计，我国肝癌的发病率占全球一半以上。肝切除是治疗肝脏恶性肿瘤的主要治疗方式之一，但残余肝体积不足导致术后肝功能衰竭等并发症的发生是制约肝切除的主要瓶颈。为了解决这一临床问题，近年来涌现出了门静脉栓塞(Portalveinembolization,PVE)、联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术(Associatingliverpartitionandportalveinligationforstagedhepatectomy,APLLS)等新技术。

三十多年前，日本学者Makuuchi等首次实施PVE实现了促进余肝再生的目的，此后这一技术在全球广泛开展并取得较好的效果。文献报道PVE术后2～3周可使肝硬化患者的残余肝脏体积增加5%～10%。然而，PVE的有效率低和等待时间较长限制了其进一步的应用。PVE的不足在于虽阻塞了门静脉的主干血流，但切除侧和残余侧门静脉间的交通支仍有血流，因而影响了肝再生的效率。

近年来涌现的ALPPS可在短期内高效实现余肝再生，为以往余肝体积不足而无法行根治性切除的患者带来了曙光。动物研究发现，ALPPS术后肝脏再生效率较单纯肝脏部分切除、单纯门静脉结扎(Portalveinligation,PVL)组高2倍。目前ALPPS仍处于早期发展阶段，相关的手术适应证和操作技术尚无统一的标准，ALPPS的主要不足在于需两次手术，并发症发病率和病死率较高。

为了降低并发症发病率和病死率，改良的ALPPS也随之诞生。蔡秀军等采用绕肝带实现完全腹腔镜ALPPS。Hong等采用射频消融分离肝脏，避免第一次术后的并发症。ALPPS技术促进余肝再生的主要机制包括肝脏分隔阻断了肝实质间门静脉的交通支，再加上患侧门静脉的结扎促使门静脉血流全部进入残余肝。

在此基础上，我们将PVE和ALPPS的技术特点相结合，设计了一种新的促进余肝再生的方式，称之为末梢门静脉栓塞(Terminalbranchesportalveinembolization,TBPVE)联合计划性肝切除。

一、末梢门静脉栓塞操作流程

TBPVE的操作流程简单来讲可归为以下几步：

(1)肝脏体积测量。将患者CT图像按5mm层厚导入3D-DOCTOR软件进行肝脏三维重建。拟定肝脏切除范围，计算剩余肝体积(Futureliverremnant,FLR)和标准肝体积(Standardlivervolume,SLV)，其中SLV根据公式换得：SLV(cm3)＝×体表面积(m2)＋2.4。

(2)确定栓塞位点及方案。根据三维重建模型，制订拟穿刺的肝段门静脉，将外科胶和碘油乳化剂按1∶4混合，先栓塞末梢门静脉，然后逐级栓塞直至左或右门静脉主干，必要时可联合行肿瘤肝动脉栓塞化疗。

(3)术后2周左右复查CT，再次行肝脏三维重建，评估余肝再生情况，计算FLR。

(4)若余肝再生符合切除目标则行计划性肝切除术。

二、相

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