来源：护士网（）原创作者：钮芳芳钱卫玲陈颖/嘉兴学医院手术室
目的：探讨腹腔镜、胆道镜联合钬激光治疗胆管难取结石的手术配合体会。方法:顾性总结我院肝胆科年01月至年07月将15例难取性肝胆结石患者实施腹腔镜下行胆囊切除、胆总管探查、胆总管切开经胆道镜钬激光碎石取石的手术配合。结果:5例患者手术成功,术后止血、抗感染治疗,效果满意,顺利出院。结论:腔镜、胆道镜联合钬激光治疗胆管难取结石，要求手术室护士术前准备要充分、术中配合要求高,洗手和巡回护士要相对固定,正确熟练地掌握各种仪器和器械的操作,术后加强仪器和器械的保养非常重要。胆管结石是肝胆外科一种极为复杂的常见病和难治性疾病，具有并发症发生率高，术后残留结石或复发率高的特点[1]。近年来随着微创外科的发展，很多胆管结石都可经腹腔镜、胆道镜取出取得满意的效果，但对胆管的巨大、嵌顿性及铸型结石，非常不易取出，而且取石时间长，反复进镜容易出血和损伤胆道，有时也损伤器械[2]。我院肝胆外科年01月至年07月将15例难取性胆管结石患者实施腹腔镜下行胆囊切除、胆总管探查、胆总管切开经胆道镜钬激光碎石，手术效果满意，现将手术中的护理报告如下。1临床资料1.1一般资料本组共15例,其中男9例，女6例，年龄42~67岁，平均年龄57.6岁.术前经B超和MRI证实结石直径在0.7~1.4cm，均有梗阻，因而临床表现均有不同程度的腹痛、发热、黄疸等症状。其中左右肝内胆管、胆总管及合并胆囊结石6例；胆囊结石合并胆总管及右肝内胆管结石4例；胆囊结石合并胆总管及左肝内胆管结石5例。本组病例胆管结石均无法行内镜下乳头肌切开取石（EST）等取出者，并都合并有胆囊炎、胆囊结石同时需要手术者，无严重的胆道出血，胰腺炎等胆道系统疾患，无腹腔镜手术禁忌症等；本组平均手术时间1.5h，出血量为50~Ml。患者顺利度过手术期。1.2仪器采用日本奥林巴斯电子胆道镜，腹腔镜手术系统，爱科凯能科技（北京）有限公司钬激光治疗机及灌注系统，钬激光波长2.1μｍ，光导纤维的直径40μｍ,最大脉冲频率20HZ；最大输出功率W；灌注冲水系统，网篮。1.3手术方法患者均采用气管插管静脉复合麻醉，平卧位，常规腹腔镜切除胆囊，暴露解剖胆总管，自前壁常规纵行切开约1CM的切口，置入胆道镜逐级探查各级胆管，明确结石的大小部位置入钬激光光纤碎石；碎石后采用灌注系统，由胆总管切开处冲出结石；结石冲净后，冲洗肝内外胆管，常规留置T型管后缝合胆总管；放置腹腔引流管后拉出并固定T型管和腹腔引流管于腹壁；缝合腹壁切口。1.4结果15例患者手术顺利，术后复查经B超及MRI证实胆管结石均消失；术后给予抗感染及止血后无不良反应及并发症发生，顺利出院。2手术配合2.1心理护理术前一天巡回护士访视患者，详细了解患者情况，查看病历，向患者及家属介绍手术成功病例；介绍手术的安全性和可靠性，消除其紧张恐惧的心理，以最佳的心理状态接受手术[3]。2.2仪器及物品准备手术间内应备有V电压插座,满足钬激光的高频高压装置要求。钬激光碎石机,钬激光光纤，取石网篮；奥林巴斯电子胆道镜及腹腔镜系统,各种规格的T型管，37度的温盐水若干；常规检查各种仪器性能，处于备用状态。2.3术中配合2.3.1洗手护士配合提前15分钟洗手上台，与巡回护士连接好腹腔镜和胆道系统的各种摄像头，光导，各种器械安放有序，协助医生用曲罗卡依此穿刺置入腹腔镜镜头探查腹腔，给予抓钳，超声刀解剖Calot三角，分离夹闭胆囊管，协助手术医生解剖胆总管，自前壁约切开1CM左右的切口，给予主刀医生插入胆道镜镜头，探查各级胆管，较小的结石给予取石网篮取出I、II级胆管结石，对于II、III级胆管结石较大、粗长填满胆管或嵌顿结石，协助手术医生从胆道镜操作孔插入钬激光光纤，钬激光光纤头需超出胆道镜头1.5CM[4]；以免对胆道镜的损伤；并协助手术医生将胆道镜的头端弯曲度小于3O°；在红外线指示灯的引导下开始碎石，直到用网篮安全取出结石，与巡回护士接灌注系统的生理盐水反复冲洗胆道，胆总管放置T型管；协助医生用超声刀切断胆囊管，夹闭胆囊动脉，分离切除取出胆囊，冲洗腹腔，逐个撤离腹腔镜器械，缝合穿刺孔。2.3.2巡回护士配合患者进入手术室后仔细核对患者其姓名、手术名称、手术部位、手术方式等相关信息；保持静脉补液的通畅，协助麻醉师全麻后，将患者安置平卧位，再将病人向右倾斜5~lO°，注意病人的保暖。手术开始前与洗手护士连接好电子胆道镜及腹腔镜手术系统，并打开电源和显示屏。协助手术医生气腹，将气腹压力调至12~14mmHg；开始使用胆道镜时，用输血器连接生理盐水另一端连接电子胆道镜，水温宜控制在38~40℃，不宜过高或过低，操作过程中向胆道持续灌注生理盐水，充盈胆管管腔，保持术野清晰。使用钬激光碎石时，将电源插入V电压插座，打开机器的启动电源，将输出功率调至10W，脉冲能量1.5J∕P（焦耳∕脉冲），脉冲率10HZ；参数根据术中需要调整；连续给予生理盐水灌注冲洗胆道防止钬激光因高温而损坏电子胆道镜和损伤胆管内膜。术中随时观察灌注液的情况，注意病人的保暖。碎石取石成功后，协助手术医生妥善固定好T型引流管，保持引流管通畅，防止扭曲、受压，手术结束与洗手护士及时撤离各种光纤、器械，将病人安全送回复苏室。3护理体会3.1钬激光是20世纪90年代问世的一种新型的外科手术激光，对组织穿透非常小，脉冲持续时间约为0.ms,远远小于组织的热传导时间（1ms）,对周围组织的热损伤小。腹腔镜、胆道镜联合钬激光治疗胆管难取性结石具有手术创伤小，碎石确切，安全有效，术后恢复快等优点[5]；是治疗胆道难取性结石的最理想的手术方法之一。如果单纯胆道镜下用取石网篮非常困难，只能再次开腹行胆道探查术，这样不但给患者带来身体和心理上的痛苦，还会给患者造成很大的经济负担；而钬激光技术的应用，通过其“钻空效应”，将结石汽化成细小碎粒0.5mm[5]；并通过大量生理盐水的胆道冲洗，将结石大量取出和冲洗直接排除体外，避免了重复进镜和网篮取石，造成胆道出血和损伤的危险，且大大缩短了手术时间。3.2由于该手术所用的贵重仪器和器械较多，高科技仪器操作技术要求较高[6]。洗手和巡回护士应相对固定，术前应认真进行相关仪器操作的培训，熟练掌握仪器的操作和使用方法，在使用钬激光光纤时洗手护士应及时督促手术医生光纤的末端应远离胆道镜头端镜面5mm,防止激光发射时将镜面损坏；并协助手术医生将胆道镜的头端弯曲度小于3O°；无菌光纤和光导等器械放于无菌桌面和传递时，洗手护士要随时注意器械的情况，切勿折叠和打圈，防止被锐利器械损伤；使用后的光纤巡回护士及时用酒精擦拭干净切勿打折放置。用完好后及时交清洗室清洗消毒。所有的仪器包括腹腔镜、胆道镜及钬激光用完后及时进行登记仪器的使用情况；钬激光仪移动位置时需平稳，地面上不能有异物，要避免震动，钬激光仪与钬激光连接口处需用酒精擦拭，不能有灰尘，也不能用手摸接触面，连接处要旋紧，根据医嘱正确调节功率，防止操作不当，造成仪器故障，严禁强行操作，用毕后需测漏，以便及时发现故障，及时维修。3.3由于该手术需要大量的生理盐水灌注，巡回护士术前应充分做好防水工作，术中要随时注意病人的保暖，防止液体浸湿病人的衣被，适当调节手术室内的温度，注意病人的保暖，可使用术中加温仪和输液加温仪进行病人的保暖。术中巡回护士协助麻醉师及时观察病人的体温和生命体征的变化。4小结腹腔镜、胆道镜联合钬激光碎石治疗胆管难取性结石这项技术已日益成熟且成功率越来越高；它具有对患者创伤小，恢复快，操作方便等优点，为胆管结石患者提供了一种高效、安全的新选择；值得临床推广和应用[7]。但这项技术需要手术护士高超的技术，熟练掌握仪器的操作和器械的使用方法，术前准备要充分；术中配合要求高,巡回护士要相对固定,术后加强仪器的保养和维护。[1]黄志强.胆道外科手术学；肝内胆管结石[M].北京：人民军医出版社，,29-.[2]秦博.双镜联合钬激光治疗难取性肝内外胆管结石10例临床分析[J].山西医科大学学报,,(3):-.[3]陈娟,周政云,田菁,等.护患聊天式健康宣教联合心理疏导对钬激光碎石术患者预后的影响[J].护理实践与研究,,4(23):57-59.[4]邢培武，郭凤生，郭晓光.腹腔镜下胆道镜联合钬激光碎石治疗肝内胆管结石54例[J].中国现代普通外科进展，,16(5):.[5]刘晓芬.胆道镜下钬激光碎石术治疗胆道残留结石手术配合及护理体会[J].临床合理用药，,4(4C):.[6]蒋裕娟.难取性肝胆管结石行腹腔镜联合胆道镜钬激光碎石术护理配合[J].交通医学,(3):-.[7]谢光辉，郭云虎，徐敬修，等.胆道镜联合钬激光碎石治疗肝内外胆管难取性结石[J].肝胆胰外科杂志，,26（2）:.?投稿邮箱：wxg
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