导语
儿童肝脏疾病并不少见。从新生儿到婴儿，从儿童到青少年，儿童肝脏疾病的疾病谱非常广泛，而且许多疾病仅限于儿童人群。美国每年大约有1.5万名儿童因为肝病住院治疗，而美国的人口数量是3.亿(年)。与之对比，中国的人口数量是13.9亿(年)，多数学者认为我国儿童肝脏疾病发生率明显高于西方国家。随着疾病谱的变化，儿童肝脏疾病的负担越来越受到重视，成为近年来临床研究进展最活跃的领域之一。
急性肝功能损害是儿科危重症常见器官功能障碍，也可能是多器官功能障碍综合征(MODS)的一部分，严重者发展为急性肝衰竭(acuteliverfailure，ALF)。临床医疗技术的发展，使严重肝损害的预后有所改观，特别是人工肝技术和肝移植的成功改善了ALF的预后，但仍然是儿童重症医学(PICU)面临的救治难题。儿童急性肝衰竭的病死率可高达50％～70％，已成为PICU重要临床问题。如何进一步改善患儿预后，提高救治成功率，需要引起我们的足够重视并共同努力。
1儿童急性肝衰竭的定义
作为一种临床综合征，国际上对儿童急性肝衰竭(pediatricacuteliverfailure，PALF)通常定义为：原先无肝脏损害，8周内突发严重肝功能障碍，注射维生素K1无法纠正的凝血障碍、凝血酶原时间(PT)＞20S或国际标准化比值(INR)＞2.0，可无肝性脑病；或肝性脑病合并凝血障碍，PT＞15S或INR1.5。
2
儿童急性肝衰竭的流行病学与病因
在国内，PALF的发病率尚无流行病学资料可以参考，美国约为5.5/万。
感染性疾病、代谢性疾病、药物／毒物、自身免疫性疾病、血管性疾病、恶性肿瘤性疾病是儿童肝衰竭的六大重要原因，但有相当部分（18％～47％）的肝衰竭患儿病因不明。欧美国家PALF病因以对乙酰氨基酚中毒为主，约占到近50％，其次是遗传代谢疾病和先天性肝胆畸形等。亚太地区主要是病毒性肝炎和登革热病毒感染，其次是遗传代谢性疾病、先天畸形、药物中毒等。对乙酰氨基酚、尼美舒利、部分中草药中毒是PICU常见的药物性肝衰竭。在我国严重脓毒症也是PALF的重要原因，同时增加了脓毒症治疗难度。
PALF病因与年龄有关，代谢性疾病(特别是肝豆状核变性)是婴幼儿最常见病因，年长儿病因依次为病毒感染、中毒、代谢性疾病及自身免疫性疾病。
3
儿童急性肝衰竭的临床表现
PALF经常以黄疸和凝血功能障碍引起出血为突出表现。可以不出现肝性脑病，也可以在发生ALF后几天或几周内出现肝性脑病。脓毒症肝功能障碍主要表现为黄疸或高胆红素血症，以直接胆红素升高为主，血清转氨酶升高可不明显。
4
儿童急性肝衰竭的治疗现状
PALF是PICU危重症之一，迄今仍缺乏特效的治疗方法。近年来对于PALF的治疗，主要体现在人工肝支持治疗和肝移植。目前公认的最有效的治疗方法是肝移植，但由于供肝短缺，远远不能满足临床需求，部分需要紧急肝移植的患儿在等待供肝过程中死亡，符合肝移植标准未能进行移植的PALF患儿病死率高达80％。人工肝支持系统(artificialliversupportsystem，ALSS)能暂时替代部分肝脏功能，帮助患者渡过肝衰竭危险期，并为肝脏功能恢复创造条件或作为肝脏移植的“桥梁”。此类技术在成人ALF抢救中获得了较多经验，成为各种重症肝功能衰竭的重要治疗手段之一。但儿科少有资料可循。因此，重视和发展儿童ALSS技术的应用具有非常重要的意义。
5
人工肝技术治疗PALF机制
ALSS是基于肝细胞的强大再生能力，通过体外的机械、理化和生物装置，清除各种有害物质，补充必需物质，改善内环境的方法。ALSS能暂时替代衰竭肝脏的部分功能，为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件或等待机会进行肝移植。ALSS分为非生物型、生物型和混合型三种。
ALSS可以部分替代肝细胞代谢解毒功能，清除水溶性及与蛋白结合毒素，同时可以稳定内环境，有利于肝细胞再生。其治疗PALF的机制包括：
⑴清除内源性毒素：内源性毒素主要指各种代谢中间产物，如氨、胆红素、胆汁酸、短链脂肪酸、假性神经递质、酚、硫醇等；
⑵清除细胞因子：TNF-α、IL-18和IL-10等炎性细胞因子与肝细胞损伤密切相关；
⑶清除外源性毒素外源性毒素主要指内毒素；
⑷稳定肝脏及全身血流动力学。
6
人工肝技术治疗PALF的模式
目前，应用于儿童ALF的基本模式包括血液灌流（hemoperfusion，HP）、连续性静-静脉滤过透析（continuousvenovenoushemodiafiltration，CVVHDF）、高容量血液滤过（highvolumehemofiltration，HVHF）、血浆置换（plasmaexchange，PE）、血浆吸附（plasmaabsorption，PA）等。其中，PA是利用血浆分离技术滤出血浆，再根据病情治疗需要，选择不同吸附器，单独应用HA-II中性大孔吸附树脂或者BS胆红素吸附柱或者两者联合应用进行双重血浆分子吸附系统（DPMAS）治疗，选择清除炎症介质、胆红素和胆汁酸。由于血液有形成分不与吸附介质接触，从而避免了HP对血细胞的不良反应，消耗血浆量少。此外，在临床工作中，应根据病情选用PE、HP、血液滤过、DPMAS等方法单用或联合应用，如HP＋CVVHDF、PE＋DPMAS、PE＋HVHF/CVVHDF、PA＋HVHF/CVVHDF等，这也是非生物型人工肝应用的发展趋势。
7
DPMAS治疗PALF的应用展望
DPMAS作为一种创新型的非生物型人工肝技术，以其疗效显著、优势独特（不仅能够吸附胆红素，还能够清除炎症介质，不耗费血浆，同时弥补了特异性吸附胆红素的不足）纳入《非生物型人工肝治疗肝衰竭指南(年版)》，从而得到权威人工肝基地认可，被广泛应用成人ALF的治疗。而且，上海医院重症医学科在编制《非生物型人工肝／血液净化治疗儿童急性肝衰竭技术规范—上海医院重症医学科诊疗技术规范》时，同样将DPMAS列入“规范“之中，认为”DPMAS对于降低血胆红素水平，改善肝功能，能取得与PE相同的疗效，但避免了应用血浆的风险。DPMAS适合于存在高炎症介质诱导肝损伤伴严重黄疸（TBIL＞μmol/L）患儿，如重症噬血细胞综合征、严重系统性红斑狼疮导致的肝损害。“这就初步为DPMAS用于治疗PALF奠定了理论基础。同时，在近年来的学术推广工作开展中，临床对开展DPMAS技术治疗PALF抱有相当大的”敢为天下先缓解患儿临床预后“的学术兴趣，并且已经有应用DPMAS治疗PALF的成功实践，同样为DPMAS用于治疗PALF奠定了实践基础。
综上，不低的PALF发病率、扎实的理论背景、成功的临床实践，为逐步广而推之DPMAS治疗儿童急性急性肝功能衰竭奠定了强大的基础。展望未来，星火也能燎原！
JF赞赏
推荐文章
热点文章
