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中华医学会感染病学分会.终末期肝病合并感染诊治专家共识[J].国际流行病学传染病学杂志,,45(4):-.DOI:10./cma.j.issn.-..04..
终末期肝病（ESLD）于20世纪80年代提出，至今仍无严格定义。结合肝脏形态和功能，ESLD指各种慢性肝脏损害所致的肝病晚期阶段，主要特征为肝脏功能不能满足人体的生理需求。其范畴包括各种慢性肝病的终末期阶段，主要表现为肝功能严重受损和失代偿，包括慢加急性肝功能衰竭（ACLF）、肝硬化急性失代偿（ADC）、慢性肝功能衰竭（CLF）和晚期肝细胞癌。感染可以诱发或加重ESLD，也是ESLD最常见的并发症之一，临床诊治棘手。迄今为止，国内外尚无针对ESLD合并感染性疾病的诊治指南、行业标准或专家共识。中华医学会感染病分会联合我国相关领域知名专家共同撰写本共识，旨在指导并提高临床医务工作者对ESLD合并感染疾病的综合诊治能力。
流行病学ESLD合并感染的类型包括腹腔感染、呼吸道感染、胆道感染、泌尿道感染、血流感染、胃肠道感染以及皮肤软组织感染等，局部感染均可发展为血流感染。ESLD合并感染以自发性细菌性腹膜炎（SBP）最多见，肺部感染次之。
ESLD合并感染的常见病原体为大肠埃希菌（25.9%~27.4%）、葡萄球菌（22%~23.4%）、肺炎克雷伯菌（12.5%~13.7%）、肠球菌（16.6%~23.9%）、厌氧菌（6.2%~7.8%）以及念珠菌（研究间差异较大）等。腹腔感染的常见病原体为大肠埃希菌，其次为肺炎克雷伯菌，金黄色葡萄球菌、屎肠球菌、粪肠球菌。呼吸道感染的病原体以条件致病菌多见，铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、念珠菌、曲霉多见。
因ESLD患者经常使用抗菌药物，发生院内感染的耐药率相对较高，特别是耐碳青霉烯类的肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌。
推荐意见：
1.1建议有条件的医疗机构建立院内病原体监测体系，明确本医疗机构的优势病原株和耐药情况，指导经验性抗菌治疗药物的选择。
发病机制ESLD病理生理特点为肝脏功能明显减退、肝脏微循环障碍、肝脏局部以及全身性炎症反应、免疫麻痹及紊乱和肠道微生态失衡，这些均为感染的危险因素。全身炎症反应（SIRS）、代偿性抗炎症反应综合征（CARS）和混合性拮抗反应综合征（MARS）在ESLD合并感染的发生发展中发挥关键作用。ESLD相关的级联炎性细胞因子风暴，如白介素6（IL-6）、IL-10、IL-8、IL-1α、肿瘤坏死因子α（TNFα）、纤维介素样蛋白2（Fgl2）、单核细胞趋化蛋白1（MCP-1）、干扰素γ（IFNγ）促进了感染发生。
推荐意见：
2.1监测ESLD患者SIRS、CARS和MARS的病理生理状态，有助于预判感染的发生和消长。
临床表现（一）终末期肝病合并腹腔感染
SBP是ESLD合并感染最常见的腹腔感染类型。常起病隐匿，无症状或症状轻，最常见的症状是腹胀和发热。患者常因大量腹水而无明显的腹部压痛、反跳痛。真菌性腹膜炎临床表现与细菌性腹膜炎相近似，多见于免疫力低下或长期使用广谱抗菌药物及糖皮质激素的患者。结核性腹膜炎的特征性表现为腹壁柔韧感，合并腹水的临床表现可不典型，多经腹水培养才得以诊断。
（二）终末期肝病合并呼吸道感染
患者起病可急可缓，呼吸道细菌感染以发热、咳嗽、咳痰为主要表现。肺部真菌感染具有支气管肺炎的各种症状和体征，但起病隐匿，多在应用抗菌药物治疗中出现或加剧，可有发热、咳嗽、胶冻样痰液，肺曲霉菌感染常出现血痰。
（三）终末期肝病合并胆道感染
胆道感染是ESLD合并感染的另一类常见感染类型。临床表现常不典型，易漏诊，不易得到细菌学证实。患者多表现为中上腹或右上腹隐痛，或伴发热、恶心、呕吐、暧气、反酸及腹胀等症状。
（四）终末期肝病合并胃肠道感染
ESLD合并胃肠道感染临床表现多样、病情轻重不一，而且致病病原体种类繁多，主要表现为腹泻、腹痛等，或仅表现为水样便或大便次数增多。
（五）终末期肝病合并泌尿道感染
ESLD合并上尿路感染者常有发热、寒战等全身症状，可伴腰痛、肾区叩击痛、输尿管点压痛。下尿路感染者常有尿频、尿急、尿痛、排尿不适等尿路刺激症状。尿液性质常会有改变，如浑浊、有异味、肉眼血尿等。
（六）终末期肝病合并血流感染（含导管相关性感染）
根据血培养阳性的病原体是否与其他部位感染病原体相关分为原发性和继发性血流感染。继发性血流感染最常见的来源有肺部感染、泌尿道感染、腹腔感染、皮肤软组织感染等。导管相关性血流感染是ESLD患者常见的原发性血流感染，血管内导管留置超过72小时而出现血流感染，应考虑导管是否为感染的来源。发热、寒战是血流感染最常见的临床表现。
（七）终末期肝病合并皮肤软组织等其他感染
ESLD合并皮肤软组织感染发生不常见，以局部红肿、皮肤破损和压疮表现为主。
ESLD合并颅内感染较为少见，有合并细菌性脑膜炎的报道，临床表现为发热、头痛、呕吐及意识障碍，部分患者出现偏瘫、失语等脑实质损害表现。
ESLD合并胫腓骨骨膜炎少见，临床表现为局部疼痛、患处肿胀及压痛明显。
ESLD合并感染性心内膜炎，致病菌与普通感染性心内膜炎者不同，起病隐匿，可有低热、乏力、食欲减退、体重减轻等非特异性全身症状，听诊常可闻及心脏杂音。
ESLD合并眼内炎，临床表现为眼痛、畏光、流泪、视物模糊、结膜充血，可出现视力明显下降，眼房内出现片状或块状漂浮物。
推荐意见：
3.1ESLD合并各部位感染的临床表现常不典型，须仔细问诊和体格检查，进行早期诊断。
诊断(一)高危因素评估
免疫功能障碍、遗传易感因素、肠道细菌异位以及医源性因素。
(二)症状与体征
参照临床表现部分。
(三)实验室检查
外周血白细胞计数与分类、降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）、γ干扰素释放试验（IGRA）、G试验、GM试验、胸腹水常规检查。细胞因子水平如IL-6、TNF-α有望应用于ESLD合并感染的诊断。
(四)影像学检查
超声检查、X线平片、电子计算机体层扫描、磁共振成像是临床上最为常用的辅助影像学诊断手段。
(五)病原微生物检测、培养与鉴定
分泌物、体液（胸水、腹水、关节液）、血液、骨髓或组织培养到病原体是确诊ESLD合并感染的依据。腹水细菌培养阳性对ESLD合并SBP具有确诊意义，但普通腹水培养阳性率低，建议抗菌药物使用前进行，使用血培养瓶增菌，同时送需氧及厌氧培养，接种腹水至少10ml。腹水量10ml，离心后可提高培养率。腹水培养阴性的中性粒细胞性腹水是SBP的一种变异形式。二代测序方法从组织、拭子、抽吸物中提取DNA进行分析，可筛查鉴别多种细菌，快速获取病原学诊断。
推荐意见：
4.1ESLD合并感染的诊断需综合评估高危因素、症状和体征、实验室检查、影像学检查以及病原学检测做出诊断，及时送检各种组织、体液、血液等标本是诊断的重点。
治疗（一）基础支持治疗
1.营养支持治疗：（1）营养风险筛查：推荐NRS-等营养筛查工具。（2）营养评定：推荐人体组成检查、成像技术检查、握力检查等。（3）营养干预：根据营养风险筛查和营养评定结果，对不能主动进食的患者推荐入院后24~48h开始肠内营养。对于经口摄入不能达到目标能量或营养素摄入不够全面时，建议给予口服营养补充剂或管饲肠内营养。肠内营养无法接受或达不到目标量60%时，给予补充性肠外营养。饮食摄入模式为少量多餐，每日4~6餐，鼓励睡前加餐（LES），LES应以富含碳水化合物食物为主。ESLD合并感染患者的能量供应量按25~35kcal/kg/d计算，蛋白质或氨基酸的供给量建议为1.2~1.5g/kg/d，肝性脑病患者蛋白质的摄入量为0.5~1.2g/kg/d，肝性脑病纠正后可从0.5g/kg/d开始逐渐增加蛋白质摄入量，推荐增加口服支链氨基酸供给。预防和治疗低血糖对于终末期肝病患者十分重要，临床上明显的维生素不足需要特别治疗。
2.抗炎保肝治疗：抗炎保肝药物包括抗炎类药物（甘草酸类制剂）、肝细胞膜修复保护剂（多烯磷脂酰胆碱）、解毒类药物（谷胱甘肽、N-乙酰半胱氨酸）、抗氧化类药物（水飞蓟素）、利胆类药物（S-腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸）。可选用1~2种机制不同药物联用。
3.免疫调节治疗：（1）白蛋白能有效提高肝硬化合并SBP患者生存率，但不能改善肝硬化合并其他部位细菌感染患者生存率。（2）丙种球蛋白可迅速提高血清中IgG水平，从而中和细菌内毒素、外毒素，增加抗炎介质、增强机体抗感染能力。（3）胸腺肽α1单独或联合乌司他丁治疗脓毒症患者可能有助于降低28天病死率。胸腺肽α1用于慢加急性肝衰竭、慢性肝衰竭、肝硬化合并自发性腹膜炎患者，有助于降低病死率、降低继发感染发生率。（4）粒细胞巨噬细胞集落刺激因子虽然不能明显改善脓毒症患者的预后，但可增强病灶清除率、降低继发感染发生率。（5）粒细胞集落刺激因子：可提高肝衰竭患者的短期生存率。（6）糖皮质激素：ESLD合并感染的糖皮质激素治疗尚无定论，需权衡利弊，谨慎使用。
4.病因治疗：对于乙型肝炎相关的ESLD，推荐在内科综合治疗中，及早给予强效、低耐药的核苷（酸）类似物抗病毒治疗，可迅速降低HBVDNA载量，缓解免疫损伤，减轻肝脏炎症反应，降低病死率。HCV相关的ESLD患者，如需要直接抗病毒药物治疗，应权衡肝肾功能状况和药物之间相互作用选择合适的直接抗病毒药物（DAA）治疗方案。对于酒精性肝病相关的ESLD，尽早戒酒，可给予美他多辛治疗。
推荐意见：
5.1营养支持治疗和抗炎保肝治疗可降低ESLD患者发生感染的风险，促进感染的消除。
5.2ESLD合并感染患者可酌情使用白蛋白、丙种球蛋白、胸腺肽α1。
5.3ESLD合并重症感染患者使用糖皮质激素需权衡利弊，谨慎使用。
5.4HBV相关的ESLD患者，无论HBVDNA水平高低，均应尽早开始抗病毒治疗，建议选择恩替卡韦或替诺福韦，使用替诺福韦需密切白癜风的症状图片初期白癜风医院银川哪家好
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