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文献解读肝移植vs门静脉栓塞术后肝切

肝移植vs门静脉栓塞术后肝切除对结肠癌肝转移患者生存期的影响本期主讲人:宋瑞鹏副主任医师

引言:

在西方,结直肠癌是发病率第二高的肿瘤。约50%的结肠癌患者在确诊时或治疗后会出现转移,其中肝脏是最常见的转移部位。肝切除术(LR)被认为是结直肠癌肝转移(CRLM)患者的治愈性治疗标准。然而,只有少数CRLM患者符合LR的标准,主要原因是剩余肝脏体积(FLR)不足而导致的术后肝衰竭风险。目前,门静脉栓塞术(PVE)是增加FLR的首选方法。近年来,门静脉栓塞术(PVE)后再行LR已在众多结直肠癌肝转移患者中得到应用,是广泛性肝脏疾病治疗中代替肝移植的治疗方法,患者术后5年总生存率约30-50%。本文中,作者比较了在切除前接受PVE的可切除CRLM患者和在同一机构中接受肝移植(LT)治疗的不可切除CRLM患者的OS。

研究方法:

年11月至年8月期间,共有50名CRLM患者医院接受了肝移植治疗,为了排除肝外转移,在肝移植之前对所有患者进行了FDG-PET-CT。肝移植研究纳入的所有患者均被多学科肿瘤委员会认为是不可切除的CRLM。除1名既往接受过肺转移切除患者外,其余患者均无肝外疾病、其他恶性肿瘤或其他原发性肿瘤病史。肝移植术后患者均未接受辅助化疗。术后第一年每月定期门诊随访一次,第二年每3个月一次,之后每6个月一次。

从年3月到年11月,共有名接受门静脉栓塞术的患者医院的门静脉栓塞术数据库。从门静脉栓塞术数据库中,我们选出了53名患有CRLM但没有肝外疾病、或其他恶性肿瘤的患者。在这项研究中,LT和PVE组的所有患者的体力状况ECOG评分均为0到1,年龄小于72岁,并且在LT或PVE之前切除了原发肿瘤。所有患者均接受了标准化疗方案。超过50%的LT患者在移植时接受了二线或三线化疗方案。

先前的研究表明,具有超过8或10个CRLM病灶的患者在LR后具有较差的生存率。此外,肿瘤最大直径5cm与术后整体生存率降低相关,肿瘤直径5.5cm的患者LT后OS明显下降。所以在本文中,有9个或更多转移性肿瘤或最大肿瘤直径≥5.5cm的患者被定义为高肿瘤负荷(HTL),而低于这些限制的患者被归类为低肿瘤负荷(LTL)。

使用Kaplan-Meier方法进行生存分析。在LT组中,从术后到年8月1日计算总体生存率。在PVE+LR组中,从PVE后,到年8月1日计算总体生存率。使用Mann-Whitney检验计算组间中值的差异,双侧p0.05被认为具有统计学意义。这些分析使用IBMSPSS25.0版本(IBMSPSS)完成。

研究结果:

1.接受门静脉栓塞术(PVE)和肝切除术(LR)(n=38)与仅PVE(n=15)治疗的患者以及低(n=30)与高肿瘤负荷(n=15)治疗的患者的总生存率。两个治疗组的生存率差异显著(P=0.),低肿瘤负荷与高肿瘤负荷患者生存率差异显著(P=0.)。

2.接受门静脉栓塞(PVE)和肝切除术(LR)的高肿瘤负荷患者的总生存率(n=8)与仅PVE(n=7)以及接受肝移植(LT)治疗的高肿瘤负荷患者和具有左侧原发性(n=21)与升结肠原发性(n=8)肿瘤的总生存率。两个PVE治疗组(P=0.04)和2个LT组(P0.)之间的生存率差异显著。PVE加LR组(n=8)与LT和左侧原发性肿瘤组(n=21)之间的差异显著(P=0.04)。

3.接受门静脉栓塞(PVE)(n=15)或肝移植(LT)(n=29)的高肿瘤负荷患者的总生存率差异显著(P=0.)。

结论:

肝转移肿瘤病灶少于9个,直径均5.5cm的患者在PVE后行肝切除术可获得较长OS。肝肿瘤负荷高的患者即使被认为可行肝切除术,也可以通过肝移植治疗而获益。对PVE无反应的患者,如果他们满足所有移植标准,则可以进行肝移植治疗。患有不可切除疾病、广泛肝肿瘤负荷和左侧原发性肿瘤的患者在肝移植后有较长的OS,超过了接受PVE和肝切除治疗的患者的生存结果。

讨论与思考:

1、这项研究表明,肝移植在治疗结直肠癌肝转移与肿瘤高负荷可切除疾病患者中发挥作用。肝切除术曾被认为是CRL患者唯一的治愈性治疗方法,然而,大多数接受LR治疗后的患者会在3年内复发。多项LR相关研究表明,LR后CRLM的生存率与CRLM病灶的数量和病灶大小有关。

2、供体移植物在所有国家都是稀缺资源。因此,应该慎重选择最受益的患者,以免徒劳使用肝移植物。正如先前的报道,具有不可切除的CRLM病变和Fong临床风险评分、奥斯陆评分或PET衍生的代谢性肿瘤体积值较低的患者可能会获得更高的5年OS率。尽管大多数接受LT的患者都有复发,但观察到接受LT后的CRC患者具有较长的OS。对于患有左侧原发性肿瘤和较多肝转移病灶数量的患者,尽管肿瘤负荷很重,肝移植仍可获得足够长的OS。而对于右侧CRC原发性肿瘤患者,LT可能导致短OS,应谨慎实施LT。此外,一些接受辅助化疗联合肝切除的患者可能最终发生肝功能衰竭,对于在接受辅助化疗联合肝切除长期随访后无复发的患者,也可是未来肝移植的良好候选者。

3、门静脉栓塞术已经是一门成熟的技术,可扩大FLR从而降低切除术后肝功能衰竭的风险。我们的研究结果表明,与PVE后未接受肝切除术的患者相比,在PVE后接受肝切除术的患者具有更好的生存期,且肿瘤负荷低的患者OS明显更好。HTL-CRLM的根本问题是这些患者切除后出现频繁的微观残留性疾病,最终导致肝内高复发率。未来的治疗策略可能是对于高肿瘤负荷可切除患者先进行肝脏切除术,在之后的肝脏肿瘤复发的患者行肝移植术。

4、本文的比较也具有一定的局限性。LT组和PVE组之间存在差异。LT组需要使用FDG-PET-CT而PVE组不需要使用,但所有使用CT或磁共振成像评估或在PVE组手术期间患有肝外转移性疾病的患者均被排除在本实验之外。LT组在接受肝移植前进行了预先治疗,81%的患者在LT时接受了二线或三线化疗。PVE组的最大CRLM病灶数为15,而HTL-LT组的29名患者中有14名在接受LT时有16个或更多CRLM病灶。此外,LT患者都为不可切除的肿瘤,而接受PVE的患者在行PVE后如果接受肝切除术,都是可切除的肿瘤患者。

参考文献链接:



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