重疾险是为病情重、病程长的重大疾病提供保障的一类疾病保险。然而由于目前保险公司陷阱众多，很多情况下会出现拿不到理赔款的情况，今天AI小懂就和大家分享一个案例，出于对案件中相关人物的隐私保护，案例中出现的人名为化名，时间已修改。
理赔纠纷案例
李先生，在年买了一份某知名保险公司的重疾险，保额万人民币。年，李先生不幸被确诊为因肝炎引起的肝脏坏死并导致肝功能衰竭，随即向保险公司申请理赔。经过调查，保险公司通知李先生拒赔。理由是，保险公司了解到，李先生虽然存在肝功能衰竭现象，但疾病症状并未达到保险条款约定的理赔要求。
下面是保险公司对该项疾病最终能够获得理赔的具体定义：
1.肝脏急速萎缩；
2.坏死区域含盖整个肝叶，只存留原网状结构；
3.肝功能检验急速异常的退化；
4.黄疸迅速加深。
可以看到，根据以上条款内容，李先生的病情具备了第3、4项条件，但第1、2项并不满足。因此保险公司以未完全达到理赔条件为由，拒绝理赔，保险合同继续有效。
但是，李先生和保险公司各有分说：
李先生：我已经肝脏坏死并肝功能衰竭了，这难道还不是重大疾病吗？
保险公司：一切理赔条件皆以合同条款为准，合同上明文规定，李先生的情况确实没有达到理赔条件，因此我们拒赔是有理有据的。
看完上面的描述，大概是个什么情况，各位看官应该也明白了。那么问题来了，毛病究竟出在了哪里呢？双方似乎都很有道理啊。
其实，保险公司条款中已明确规定了理赔条件，案例中李先生的情况确实没有达到条款规定的标准，因此，保险公司拒赔是没有任何问题的。看到这里，相信大家都会心里一凉：我们买了重疾险就是为了以防万一，当风险来临的时候能够拿到理赔款，但是这万保额的重疾险都拿不到赔偿，那我们买的那些岂不都是鸡肋了？
这些日子，AI小懂收到了许多类似的案例咨询，发现大家对重疾险的认知还有很大的误区。在此首先给大家普及一个观点：买了重疾险之后，不是患了条款包含的重疾就会得到理赔，而是患了重疾+达到某某条件才能赔钱。也就是说重疾险都会对疾病的严重程度有着明确的要求。
具体举例来讲，比如说脑梗，往往不是得了脑梗就赔，而是要脑梗+长期瘫痪才赔。比如说肝硬化，不是得了肝硬化就赔，而是肝硬化+腹水+静脉曲张+肝性脑病了才赔，重点是肝性脑病少见。再比如严重哮喘，不是常规说的“严重哮喘”就赔钱，而是哮喘长期治疗不好、发展到合并慢阻肺了才赔。这些隐藏在保险条款中的坑，就是大家常说的“保险骗人”“保险处处是陷阱”的原因。
因此，购买重疾险，最重要的就是要明确疾病定义，疾病定义越严格，就越难以获得理赔。
购买重疾险的注意事项
1、注意重症的确诊条件
由于“多保多得”的特性，而且赔付金额往往相对较大，为了防范道德风险，重疾险在疾病的确诊条件上要求较为严格。
重疾险合同中规定的每一个疾病都会载明其具体的认定标准。
被保险人想要获得赔付，医院确诊其罹患保单所规定的重大疾病，并且需要确认该疾病的症状符合同中的规定。
举个例子
某份保险合同中对“严重脑损伤”的释义是：因头部遭受机械性外力，引起脑重要部位损伤，导致神经系统永久性的功能障碍。
也就是说，该项条款中因外伤引起的脑损伤造成的神经系统永久性的功能障碍，至少丧失以下三种机能中的一种（肢体机能、语言或咀嚼能力、自主生活能力）才能理赔，而且成立条件还必须是由头部外伤引起的脑损伤，不包含出生窒息、先天性疾病、感染等非外伤引起的脑损伤。
通常而言，只要上述条件中的任何一点没有满足，保险公司都是有理由拒绝赔付的。所以，购买重疾险时一定要确定合同定义的重疾是否过于严苛，如果过于严苛，则很难得到理赔。
此外，某些疾病的释义中会附带有除外条款，即“XX病症（情况）不在保障范围内”，投资者也需要留意。
PS：被除外的病症有很多是因为治疗难度和费用相对较低，并不符合“重大疾病”，或者容易成为骗保的“重灾区”。
2、确认具体的治疗条件
实际上，所谓的“重大疾病”不完全是指病，按《规范》关于疾病的定义，“疾病”是指重大疾病保险合同约定的疾病、疾病状态或手术。
但凡对于“疾病”有具体要求，在保险产品条款中均会非常明确的说明。
举个例子
某合同中规定了“冠心病——须实施心脏搭桥手术”。因此，并不是确诊为“冠心病”即可理赔，而必须是实际实施了心脏搭桥手术才具备申请理赔的条件。
再或者，某个保险合同中写有“重大器官移植术或造血干细胞移植术——须异体移植手术“。那么，如果被保险人采取自体移植来治疗，保险公司也是可以不赔付的。
因此，如果保险条款只对某一重疾的病种和病况程度做出了具体说明，那么是否已经实施治疗就并不构成理赔的必要条件。
而如果存在特定治疗（手术）要求，那么被保险人想要获得赔付，不仅需要患上指定疾病，而且还只能采用指定治疗方式，这一点一定要注意。
3、留意观察期条款
观察期条款是健康类保险合同特有的条款。是指从健康保险合同生效日开始后一定时期内，如果被保险人不幸罹患疾病，保险公司不承担责任。
之所以设定观察期条款，是防止被保险人为了获取保险金而带病投保的行为。
通常而言：
长期重疾险的观察期为天，短期重疾险（一年左右）的观察期为30-90天。
此外，投保时隐瞒被保险人的身体状况、过往病史以及真实年龄也有可能导致保险合同被解除。
购买重疾险本身是一种对未来不确定风险进行保障的良好手段，但是在买保险的过程中一定要擦亮双眼，看清条款。AI小懂作为大家的重疾险智能专家，也会尽力帮助大家读懂条款，慧选重疾险，有什么不懂的地方就来AI小懂这里“搜一搜”吧，点击下方阅读原文，进入“搜一搜”页面。
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