医院主任中医师
张晓刚
目前对于慢乙肝患者的治疗，积极采用基于长效干扰素α（PEGIFNα）的治疗策略来追求尽早的临床治愈，已被相当多的专家们用于临床实践中。但在长效干扰素α的治疗中偶有不良反应的发生，若不合理应对而随意减量停药，可能会错过获得临床治愈的机会。这期我们分享一例采用PEGIFNα-2b单药治疗的慢乙肝患者在合理处理不良反应后顺利获得临床治愈的病例。
病例简介
患者姓名：陈XX
性别：女
年龄：46岁
婚姻生育史：已婚，已育
病史：主诉乙肝标志物阳性10年余；无既往史；母亲为小三阳患者。
年12月因肝功能异常、大三阳，HBVDNA阳性（IU/mL）住院，诊断为慢性乙肝，注射普通干扰素α（5MIU，qod）治疗18个月后，肝功能恢复正常，HBeAg阴转，HBeAb未阳转，HBVDNA阴性；此后每年定期在我院规范复查，肝功能始终正常，小二阳，HBVDNA在-IU/mL之间。
治疗前检查结果：
HBVDNA水平:1.59×IU/mL；
基因分型:B型
血清学:HBsAg(罗氏定量):IU/mL；
HBeAg(安图试剂):0.01PEIU/mL；
ALT:13IU/L；
彩超:慢性肝病、胆囊壁增厚，脾胰未见明显异常；
Fibro-Scan示肝硬度（E）中值4.8KPa，CAP值dB/m；
肝活检病理诊断：CHBG2S1；
开始治疗时间：年12月
治疗方案
PEGIFNα-2b单药治疗，ug，每周一次，皮下注射。
治疗过程
年12月(0周)开始PEGIFNα-2b单药治疗
HBVDNA：1.59×IU/mL；
HBsAg：IU/mL；
ALT:13IU/L；
7周，HBVDNA下降，HBsAg大幅下降，ALT急性升高
HBVDNA:2.71×IU/mL；
HBsAg:59.84IU/mL；
ALT:IU/L；收治入院，予甘草酸制剂、还原型谷胱甘肽保肝治疗
8周时显示白细胞及中性粒细胞减少，停用PEGIFNα-2b，予吉粒芬、地榆升白片对症治疗
白细胞：1.85×/L；
中性粒细胞：0.59×/L；
9周时血象恢复，ALT恢复正常，HBsAg极低，恢复PEGIFNα-2bug单药治疗以追求临床治愈
HBVDNA：20IU/mL；
ALT:34IU/L；
HBsAg：1.79IU/mL；
白细胞：17.31×/L；
中性粒细胞：15.80×/L；
11周,中性粒细胞再次减少
白细胞：2.47×/L；
中性粒细胞：0.99×/L；
考虑用药过程中反复出现白细胞下降的情况，经与患者充分沟通，将PEGIFNα-2b剂量调整至ug，并改为两周注射一次
12周，HBsAg升高，ALT升高
HBsAg：6.17IU/mL；
ALT：IU/L；13周，血象恢复正常
白细胞：3.52×/L；
中性粒细胞：1.56×/L；
24周，HBsAg明显下降，ALT下降
HBsAg：0.17IU/mL；
ALT:71IU/L；42周，HBsAg持续下降接近临床治愈，HBsAb转阳，ALT复常
HBsAg：0.06IU/mL;
HBsAb：10.IU/L；
64周，获得临床治愈，HBsAb增加
HBsAg：0.05IU/mL;
HBsAb：36.IU/L；目前仍在巩固治疗
治疗过程中相关指标变化
治疗过程中HBsAg和HBsAb的变化
治疗过程中HBsAg和ALT的变化
专家点评
柳龙根
常州三院肝病科主任医师、副院长
专家点评：该患者10年前在她36岁的时候因慢性乙肝发病住院，当时基于她年轻、女性、HBVDNA载量中等水平，属于干扰素治疗的优势人群而选择了普通干扰素治疗，治疗结果满意（肝功能正常，HBeAg及HBVDNA阴转）。如果当时选择NAs抗病毒治疗，那么这10年来患者肯定是一直在服用NAs治疗中，和其他服用NAs的患者相比，患者觉得第一次的干扰素治疗避免了她长期服药的烦恼。患者后续HBVDNA在-IU/mL之间，提示体内存在较强大的特异性免疫功能抑制了HBVDNA的复制，患者具备良好的基线条件。因此选择了使用疗效更佳的PEGIFNα-2b治疗，但治疗7周后ALT显著上升伴HBsAg明显下降至检测下限左右、HBVDNA明显下降，提示针对HBV的特异性免疫清除功能被PEGIFNα-2b强烈激发，受HBV感染的肝细胞被清除，强烈的免疫反应也导致了白细胞减少、中性粒细胞绝对计数明显下降的不良反应，医生根据患者耐受反应，灵活地将PEGIFNα-2b剂量调整至ug，并改为两周注射一次，提升了患者治疗的依从性，最终帮助患者获得临床治愈。临床上很多因为不良反应而随意停药换药而错失临床治愈的机会的例子，此病例则是非常典型的合理应对PEGIFNα不良反应，助患者获临床治愈的例子。总结和评价在PEGIFNα-2b治疗2周后出现的HBsAg轻度上升，7周后ALT急性升高。都使患者一度产生了恐慌，后又出现了白细胞下降的情况，患者治疗信心遭受了很大打击。在此期间暂停了PEGIFNα治疗并对患者讲解了其免疫应答非常强烈而导致的不良反应的情况，且HBsAg已经非常低，离临床治愈应该非常近了。通过不断疏导鼓励，最终调整药物剂量及用药间隔时长，减轻了药物不良反应。随着治疗过程中HBsAg不断降低和HBsAb的逐渐出现，患者重拾治疗信心，坚持治疗下终获临床治愈。这个案例说明在长效干扰素治疗过程中及时有效地处理不良反应，灵活把握治疗剂量、用药间隔时长，是对提高患者依从性，追求临床治愈非常重要的。
专家简介
张晓刚医院
主任中医师
毕业于中国人民解放军第一军医大学，医学博士，江苏省“”人才工程培养对象，江苏省第一批“卫生拨尖人才”，获中国中西医结合学会科学技术一等奖及广东省科学技术二等奖各1项，在核心期刊发表论文20余篇，SCI论文2篇。往期精彩内容高病毒载量的青少年初治慢乙肝患者经PEGIFNα-2b单药治疗24周喜获临床治愈
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肝霖君
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