常见急危重症的快速识别要点与处理技巧（更正）
重症医学解决方案-07-16杨文权
“在年指南会议之后，新颁布的AHA心肺复苏指南中将徒手心肺复苏流程原先的ABC改成了CAB。也就是将胸外按压提到了最前面，这一决定的目的是为了缩短从心搏停止发生到胸外按压开始的时间，由于胸外按压不但能推动血液流动产生人工循环，还能因胸廓受压起到一定的通气作用，因此尽早进行胸外按压有可能提高心搏停止者（尤其是心源性的）的复苏成功的可能性。”
一、常见急危重症的范畴
急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称“多脏器功能衰竭”），而最危重的情况莫过于心跳骤停。
1、脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。
2、各种休克：由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。
3、呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为Ⅰ型呼衰（单纯低氧血症）、Ⅱ型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。
4、心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。
5、肝功能衰竭：表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。
6、肾功能衰竭：可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为“尿毒症”）。
7、有生命危险的急危重症五种表现：
A.Asphyxia窒息及呼吸困难（常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻）
B.Bleeding大出血与休克（短时间内急性出血量＞ml）
C.Cardiopalmus心悸或者Coma昏迷
D.Dying(die)正在发生的死亡（心脏停搏时间不超过8~10分钟）
二、急危重症的快速识别
生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）
通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症T、P、R、BP，C、A、U、S。
1、体温（T）：正常值为36~37℃；体温超过37℃称为发热，低于35℃称为低体温。
2、脉搏（P）：正常60~次/分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。
3、呼吸（R）：正常14~28次/分、平稳；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。
4、血压（BP）：正常收缩压＞mmHg或平均动脉压＞70mmHg
（平均动脉压＝舒张压＋1/3脉压差）
一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；而舒张压如果超过90mmHg，则称之为高血压。
5、神志（C）：
正常神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分≥9分；
如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；
而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；
各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。
6、瞳孔（A）：
正常直径3~5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；
瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。
7、尿量（U）：
正常＞30ml/h；
如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。
8、皮肤黏膜（S）：
皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；
皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；
皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；
皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）。
三、急危重症的处理技巧
急危重症的医学专业特点：
突发性、不可预测，病情难辨多变；
救命第一，先稳定病情再弄清病因；
时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在时间窗内尽快实施目标治疗；
注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗。
1、最重要的专业思路与对策——对有生命危险的急症者，必须先开枪、再瞄准。即：
判断、但暂不诊断
对症、但暂不对因
救命、但暂不治病
所谓先“救人”，然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常规！
患者病情按轻重缓急分为五类：
A、呼吸困难（Asphyxia）：端坐体位，立即开放气道，给予有效吸氧。
B、大出血（Bleeding）：立即彻底止血，建立静脉通路，快速补液扩容。
C1、心悸（Cardiopalmus）：端坐体位，有效吸氧，建立静脉通路。
C2、昏迷（Coma）：开放气道，有效吸氧，建立静脉通路。
D、濒死状态（Dying）：立即呼救、仰卧位，尽快徒手心肺复苏，电击除颤+复苏药物。
2、最基本的五项急救首要措施（适用于任何急危重症）
（1）体位仰卧、侧卧或端坐位
（2）开放气道，保持呼吸道畅通
（3）有效吸氧，鼻导管或面罩
（4）建立静脉通路，应通畅可靠
（5）纠正水电酸硷失衡，酌情静脉输液（多选平衡盐液和糖水）
常见的水电酸硷失衡之类型：
水失衡如脱水（绝食、腹泻等原因）、血容量不足（各种休克都可引起），或者相反为水中毒（稀释性低血钠）、血容量过多（急性肾功能衰竭、急性左心衰竭）；
电解质失衡如低/高钠血症、低/高钾血症、低血钙、低血镁等；
酸硷失衡如代谢性酸/硷中毒、呼吸性酸/硷中毒、混合性酸中毒
3、广义的ABCD“万用”急救流程：（适用于任何急危重症）
A.判断+气道：快速判断，确定病人昏迷后开放气道
B.呼吸：给氧+人工呼吸
C.循环：心脏+血管+血液
D.评估：抢救过程中不断检查和床旁持续监测生命八征
4、狭义的CABD急救流程：（仅适用于心肺复苏）
C循环：胸外心脏按压
A判断+气道：徒手开放气道
B呼吸：口对口人工呼吸
D电击除颤+复苏药物（高级）
此处之前有误，根据《年AHA心肺复苏指南》，已将ABC部分改为CAB，即“C胸外按压→A开放气道→B人工呼吸”。
5、现场急救“七大”基本技术：
要求医护人员必须人人掌握的基本功，通过长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类基本操作技能，涉及到心肺复苏有3项，涉及到创伤急救有4项，它们分别是：
（1）基础生命支持（BLS）：有关现场心肺复苏的基本操作技能共有3项技术
a.徒手心肺复苏ABC
b.电击除颤D（及心电图识别）
c.复苏药物（及气管插管）
（2）基础创伤急救（BTLS）：有关创伤的现场急救基本操作技能共有4项，称之为外伤的四大急救基本技术。
a.止血
b.包扎
c.固定
d.搬运
6、各种支持疗法与高级手段：
呼吸支持——人工呼吸机、人工肺
循环支持——强心、抗休克、血管活性药物、抗心律失常
脑功能支持——降颅压、亚低温
肾功能支持——人工肾、血液净化
肝功能支持——人工肝、保肝药物
通过对所谓生命“八征”（包括T、P、R、BP，C、A、U、S）的重点体格检查，来快速识别病人是否属于常见急危重症的“六衰”范畴。
有关急危重症的处理技巧，请记住最重要的思路是先“开枪”、再“瞄准”，采取最基本的五项急救首要措施，广义和狭义的ABCD急救流程，现场急救“七大”基本技术，以及各种支持疗法与高级手段。
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