医院
基本情况
患者刘某，男，26岁，河南省安阳市人。
主诉：发现转氨酶异常2年余，皮肤黏膜黄染1天。
现病史：患者于2年前体检发现“大三阳”，进一步检查肝功及病毒定量，肝功能示（医院.3.11）：ALT63U/L，乙肝病毒定量1.44E+07IU/ml，当时未经诊治。再次于.4.25复查肝功及病毒定量，肝功能示（医院.4.25）：ALT53U/L，乙肝病毒定量8.83E+06IU/ml，未给予重视。1天前自觉皮肤黏膜黄染，医院检查提示：ALTU/L，TBIL32.4μmol/L，遂转诊至我科。患者发病来精神尚可，食欲欠佳，睡眠可，小便黄染，大便正常。烟龄10余年，5根/天，无饮酒史。
入院体格检查：T36.2℃，P72次/分，R14次/分，BP/67mmHg。神志清，精神尚可。全身皮肤黏膜轻度黄染，心肺未见异常。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，全腹无压痛、反跳痛，腹部未触及包块，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩痛，肾脏无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿。
入院后完善辅助检查
肝功能：ALTU/L，ASTU/L，GGTU/L，ALPU/L，TBIL62.4μmol/L，ALB34.3g/L。
凝血功能提示：PT13.8s，INR1.23，PT%75%。乙肝五项提示：HBsAg阳性，HBeAg阳性，抗HBcAb阳性。HBV-DNA4.78+07IU/ml。血常规正常，自免肝抗体、甲肝、戊肝、庚肝抗体阴性，非嗜肝病毒谱阴性。腹部超声提示：肝实质弥漫性损伤，余未见异常。
诊断：慢性乙型病毒性肝炎。
诊疗经过及病情转归
患者入院后积极给予恩替卡韦（雷易得，0.5mg，一天一次，口服）抗病毒治疗，辅以还原性谷胱甘肽针保肝，异甘草酸镁针降酶、腺苷蛋氨酸退黄治疗。患者于入院第3天复查肝功能提示ALTU/L，ASTU/L，GGT87U/L，ALPU/L，TBIL.7μmol/L，ALB37.8g/L。凝血功能提示PT13.4s，INR1.01，PT%99%，胆红素进行性升高，考虑患者目前对药物治疗欠佳，目前凝血功能尚稳定，未调整治疗方案。入院第6天复查ALTU/L，ASTU/L，GGT73U/L，ALPU/L，TBILμmol/L，ALB35g/L。凝血功能PT12.7s，INR0.94，PT%%。此时患者仍然主诉食欲欠佳，厌油腻，虽然患者凝血功能尚稳定，但是胆红素进行性升高，并伴有显著消化道症状，考虑有明显的肝功能衰竭倾向故而启动胆红素吸附治疗，分别于年4月23、4月28日和5月2日给予胆红素吸附（AR-）治疗。患者胆红素水平显著下降，食欲显著恢复。于年5月9日康复出院。
讨论
慢性乙型肝炎急性免疫激活期在生化学异常上可以表现为单纯的转氨酶升高，如果伴有胆红素升高，患者临床症状如食欲、恶心、乏力、厌油腻等消化道症状无改善的时候，虽然在疾病早期达不到肝衰竭诊断，仍需警惕肝功能衰竭倾向，如果常规药物治疗欠佳，尽早介入人工肝治疗，比如胆红素吸附术、血浆置换术，往往可以逆转患者临床进展，并且缩短患者住院周期。
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