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血管吻合是肝脏移植最主要的手术步骤，吻合的血管有肝动脉、门静脉及肝静脉。肝移植术后血管并发症是术后常见的外科并发症，其可以直接影响移植物以及患者的近期及远期存活。早期最常见的并发症有肝动脉血栓、门静脉血栓及流出道梗阻，现将其在儿童肝移植中的特点总结如下。
1肝动脉血栓
肝动脉血栓是儿童肝移植术后早期常见的外科并发症之一，也是导致移植肝功能丧失和受者死亡的主要原因。在20世纪80年代肝移植发展的早期，匹兹堡儿童医学中心[1]报道的儿童肝移植术后肝动脉血栓发生率高达42%。随着移植技术的进步，肝动脉血栓发生率明显降低。Bekker等[2]进行的荟萃分析显示，从-年，儿童肝移植术后肝动脉血栓发生率为3.8%，这较之前明显降低。
肝移植术后肝动脉血栓形成的主要危险因素[3]见表1。总体来说，尸体供肝的风险较活体供肝风险高，低体重患儿术后肝动脉血栓形成风险较高，其他的包括动脉变异等。近年来，我国临床上使用儿童死亡后捐献供肝逐渐增多，儿童死亡后捐献供肝移植术后肝动脉血栓发生的风险明显高于活体供肝移植[4]。本中心活体肝移植组受者术后3年存活率达94.4%[5]，儿童死亡后捐献供肝儿童肝移植1年存活率约91.7%，2组存活效果相当，但是儿童死亡后捐献供肝其术后肝动脉血栓发生率明显高于活体肝移植组，肝动脉血栓发生率活体肝移植组为1.3%，而死亡后捐献肝移植组为18.4%，并且低体重的儿童风险更高，本中心57例接受儿童死亡后捐献供肝的患儿有12例1岁以下受者，有6例发生肝动脉血栓，发生率高达50%。
关于肝移植术后肝动脉血栓的诊断，超声监测血流是简单、实用、无创的监测方法，是目前国内外移植中心监测移植肝血流的主要方法。由于低龄儿童肝动脉比较细，行数字减影血管造影或者CT检查需要麻醉，同时操作相对繁琐，且肝动脉血栓主要发生在术后早期，过多有创操作会无形中增加风险。本中心主要采用彩色多普勒超声联合超声造影来诊断肝动脉血栓，临床验证其诊断准确率为%，并且可以反复操作验证，能满足临床需要，值得推广[6]。
关于肝动脉血栓的治疗，主要的治疗方法有手术探查、介入治疗、保守治疗。肝动脉血栓后如果有肝功能衰竭的表现通常认为是紧急再次移植的手术指征，可见其后果很严重。从本中心的经验[4]来看，对于低体重儿童患者，再手术重新吻合动脉成功率较低，但是肝动脉血栓形成后出现急性肝功能衰竭的可能性小，由于儿童本身肝动脉较细，行介入治疗风险亦较高，行保守治疗的患者均在7-14d出现肝动脉再通，除2例出现胆道并发症及肝脏坏死外，其余患者随访半年以上无缺血性胆道病表现。
在肝动脉血栓预防方面，除了常规可以应用抗凝、改善微循环等措施以外，需要注重死亡后捐献供者的器官维护，尽量避免大剂量血管活性药物的应用及器官低灌注，在术中游离、吻合肝动脉时尽量避免暴力牵拉，保持动脉内膜的完整性，吻合动脉尽量选择内径相匹配的动脉，由熟练掌握显微外科技术的医师进行吻合，可以使用手术放大镜或者手术显微镜，血管吻合建议采用间断吻合，二次热缺血时间不宜过长，吻合完成后摆放勿打折，并且术中行超声监测。自年1月后本中心在以上基础上，对于儿童死亡后捐献供肝修整完成后，将重组组织型纤溶酶原激活剂以0.5mg/g（肝重量）行供肝动脉灌注，注射完成后用动脉夹夹住，保留20min，门静脉吻合完成再开放，能降低肝移植术后肝动脉血栓的发生率。
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2门静脉血栓
Diamond等[7]比较了例儿童死亡后捐献尸肝移植和例活体儿童肝移植，术后门静脉血栓形成发生率尸肝移植组为5.2%，而活体肝移植组为13.7%，活体肝移植组明显高于尸肝移植组。门静脉血栓形成后，若合并肝动脉血栓将引起急性肝功能衰竭，需积极处理，后期容易造成门静脉高压、消化道出血、脾大、脾亢等并发症[8]。
肝移植术后早期门静脉血栓形成的原因有:
1.术前受者已存在门静脉血栓或门静脉壁病变，血管内皮本身不光滑或取栓过程造成的门静脉血管内皮损伤，UNOS-年数据[9]等待名单上例等待患者中有70例（1.4%）患儿合并门静脉血栓，例术后的患儿有例（3.4%）并发门静脉血栓，门静脉血栓不增加等待患儿的死亡率，但却是术后患儿死亡的独立危险因素。
2.供、受者门静脉口径不匹配，门静脉吻合不当造成的狭窄、扭曲。
3.存在自然形成的门腔分流，门静脉血流减少，易于形成血栓。
4.患儿术前合并门静脉血栓或者门静脉发育不良，门静脉管腔很细。通过多因素分析[10]发现，血管移植物搭桥是活体肝移植术后门静脉血栓形成的独立危险因素。
5.Ou等[11]研究发现，在活体肝移植中，门静脉管径较细、流速慢以及动脉低阻力、高流速也是术后门静脉血栓形成的危险因素。
6.移植物体积偏大、血管扭曲、患儿体重、原发病为胆道闭锁、术前存在门静脉血栓等也是门静脉血栓的危险因素[12-14]。
7.肝移植术后高凝状态未能及时纠正。很多时候往往多个诱因协同作用导致肝移植术后早期门静脉血栓形成，使临床的诊断和术后早期管理变得更为复杂。有时虽然术后常规预防性用药抗凝治疗，门静脉血栓仍难以完全避免。
肝移植术后早期，采用多普勒超声监测血流十分必要，是监测肝移植术后移植肝血流状况重要及首选的方法，诊断门静脉血栓的准确率很高，有经验的超声科医生可以准确测量吻合口的直径，如果可疑，也可以进一步通过超声造影证实。腹部强化CT加上3D重建技术可以清晰地显示门静脉主干及脾静脉、冠状静脉和肠系膜上静脉、分流血管等，一旦门静脉血栓诊断成立，应立即进行处理。
门静脉血栓形成后主要的处理方法有:急诊手术处理，术中取栓，再吻合，术后给予抗凝处理，保守治疗相对效果较差。有报道口服华法林后其血栓消失，对于门静脉血栓持续存在的患者，特别是术后早期，需警惕肝动脉血流，如果合并肝动脉血栓形成，将导致急性肝功能衰竭。门静脉血栓远期的直接后果是门静脉高压表现，患者可能出现反复消化道出血。
肝移植术后门静脉血栓预防的主要有几点:
1.术前仔细评估受者门静脉条件，对于门静脉直径小于5mm的活体肝移植患者需备间置血管。
2.术中对于门静脉主干条件不好的患者，可以将门静脉游离至脾静脉与肠系膜上静脉汇合处，用汇合处进行吻合。
3.术中可以门静脉吻合切面采用斜切面，增大吻合口口径。
4.门静脉长度切忌过短，术中留置“生长因子”，口径较细的门静脉可以采用间断吻合。
5.术后给予抗凝治疗，预防血栓形成。
6.超声监测门静脉吻合血流速度过快的患者需要排除是否有门静脉吻合口狭窄，对于吻合口狭窄的患者，如果有门静脉高压的表现，可以采用球囊扩张，置放门静脉支架等。
7.术中血流不满意者，应注意分流血管的处理，有的中心在以上处理后还不满意的情况下直接置放门静脉支架，目前临床疗效满意。
3流出道梗阻
儿童肝移植术后流出道梗阻主要发生于活体肝移植、劈离式肝移植等部分移植物行背驮式肝移植的患儿，而行经典的原位肝移植患儿很少出现。急性流出道梗阻往往需要开腹纠正，晚期出现的流出道梗阻临床上以肝功能异常和大量腹水为多见，通过血管造影、测压可以确诊，其发生率在每个中心报道不一样，与技术相关，为0-28%[15]。
根据其狭窄梗阻的位置不同，在临床上表现不一样，若为吻合口狭窄，下腔静脉通畅，主要表现为早期不明原因的腹腔引流液增加、肝肿胀、门静脉高压，往往合并腹壁静脉及食管胃底静脉曲张及消化道症状；若梗阻部位在腔静脉，可能出现肾功能损害、双下肢及会阴部水肿；若狭窄部位较高，膈静脉回流不畅时可出现顽固性胸腔积液。若时间过长，肝脏长期淤血导致肝窦扩张，致肝功能异常，临床上往往鉴别较困难，可致肝功能衰竭需行再次肝脏移植。
目前诊断的主要方法为腹部超声、强化CT或者MRI、腔静脉血管造影以明确诊断。腹部超声主要表现为吻合口狭窄及流速偏快，肝静脉带状频谱，肝脏肿胀，门静脉流速偏慢，腹腔积液增加。强化CT或者MRI可以进一步明确狭窄的部位，而诊断的金标准是行腔静脉、肝静脉造影及监测下腔静脉、肝静脉、右心房压力差，如果压力差大于3mmHg（1mmHg=0.kPa），可以诊断为流出道梗阻[16]。本中心的经验为，如果临床判断和超声检查均符合流出道梗阻的表现可以直接行血管造影。
流出道梗阻常见的原因：
1外科技术问题，肝静脉与腔静脉吻合口狭窄；肝静脉过长，血管扭曲。
2.供肝不匹配，供肝过大，腹腔空间过小。
3.术后瘢痕形成、钙化。流出道梗阻根据发生的时间不同可以分为早发型和迟发型，前者发生于术后1个月内，主要与外科技术有关，后者发生于术后1个月后，主要与吻合口瘢痕形成、肝脏生长致血管扭曲有关，其主要临床表现与布加综合征有很多相似之处。
流出道梗阻的主要治疗方式有药物、手术及介入治疗[17-18]。
1.当合并肝静脉流出道梗阻，血流速度较慢，形成血栓风险增加，可加用抗凝药物。
2.手术治疗主要有重新吻合、分流术、再次移植。
3.常用的介入治疗方法有球囊扩张术、血管支架置入术。
对于小儿肝移植受者术后出现肝静脉流出道梗阻，笔者认为，若为术后早期肝静脉、腔静脉扭曲造成的流出道梗阻可以考虑手术治疗。对于小儿肝移植患者术后出现流出道梗阻是否置放支架目前仍然有争议，多认为小儿患者术后生长发育较迅速，若置放支架易脱落，有血栓形成风险，若行再次移植则增加手术难度。笔者认为，行介入治疗时首选球囊扩张术，若反复复发再考虑放置支架，球囊扩张术对于吻合口狭窄者效果较好，对于因血管（腔静脉、肝静脉）扭曲导致的流出道梗阻的患儿可能效果较差。
儿童肝移植术后流出道梗阻的预防需注意以下几个方面：
1.术前充分评估，除测量患儿需要的标准肝重外，同时测量患儿腹腔前后径及左右径，估算腹腔空间的大小。对于小儿肝移植患者，常面临供肝过大带来的血流灌注不足及关腹困难而导致流出道梗阻，必要时在后台将供肝减体积，行单段移植甚至减体积单段移植。
2.后台血管重建时，若肝静脉开口过短，可以加用尸肝血管整形重建后再行吻合，切忌勉强吻合，将受者肝静脉开口扩大为大的三角口或关闭受者肝静脉，直接在下腔静脉前壁重新开口，流出道梗阻的发生率会明显降低[19-20]。
3.腔静脉与肝静脉吻合口，其腔静脉开口，尽量保持受者腔静脉后壁完整，否则术后容易导致腔静脉扭曲。
4.吻合完成后注意观察血管有无扭曲，可将供肝通过镰状韧带与腹壁相固定，如果供肝因右侧空间过大易扭转，必要时可以放置水囊支撑，术后待供肝体积增大及腹腔位置相对固定后逐步抽出水囊中的水，关腹后采用术中超声监测移植肝血流。
5.术后早期采用超声监测移植肝血流及观察腹腔引流液、胸水、尿量等指标，若怀疑流出道梗阻需及时检查以确诊。
总之，在肝移植术后早期，若出现不明原因的肝功能波动，一定需要排除血管并发症，若不及时处理，其将影响患者近期以及远期效果。
参考文献
1WozneyP,ZajkoAB,BronKM,etal.Vascular中科白癜风专业治疗白癜风好的医院
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