作者：代尚军,李林强,刘连新
文章来源：中华肝胆外科杂志,,27(12)
摘要
原发性肝癌是全世界常见的恶性肿瘤之一，也是癌症相关死亡的主要原因，其中肝切除术是主要的治疗方案。然而，手术切除后的复发率、转移率仍然居高不下。这些问题促使更多的研究探索新辅助治疗策略，旨在改善预后和降低复发率。虽然缺乏指导治疗决策的高级别证据，但包括放射治疗和免疫治疗在内的局部和系统疗法的最新进展，提出了可能改善原发性肝细胞癌患者预后的新方法。
原发性肝癌作为全世界常见的恶性肿瘤之一，其全球发病率位居第六位，肿瘤致死率居第三位[1]。其中肝细胞癌(hepatocellularcarcinoma，HCC)是原发性肝癌最主要的病理类型，占三种病理类型的85%~90%。我国是HCC高发地区，每年新发肝癌病例数量约占全世界总发病人数的50%[2]。HCC的治疗包括肝切除术、肝移植术、局部消融治疗、经肝动脉栓塞化疗(TACE)、放射治疗、全身治疗等多种手段[3]。肝移植术理论上是HCC最好的治疗手段，但受限于合适捐赠者稀缺，目前肝切除术仍是HCC的首选治疗方式。然而，肝切除术后的五年复发率达到50%~70%，早期肝癌五年生存率仅为60%[4]。因此，改善HCC预后显得尤为重要。新辅助治疗是指对于符合手术适应证的恶性肿瘤患者，通过治疗达到缩小肿瘤体积、增加R0切除率、减少远处转移和降低复发率，从而提高患者生存期的一种治疗策略[5]。而对于HCC的新辅助治疗则被定义为：对可切除、具有高危复发风险的HCC患者进行抗病毒治疗、术前放疗、介入治疗、靶向治疗、免疫治疗、门静脉栓塞(portalveinembolization，PVE)等干预措施，减轻肝脏炎症反应、缩小肿瘤、及早消灭不可见微小病灶、增加手术切缘，从而提高手术切除根治性和术后总体生存率的治疗策略[6]。现阶段支持HCC新辅助治疗概念的研究相对较少，新辅助治疗在HCC治疗中的作用尚不明确，目前的指南也未明确推荐任何一种HCC新辅助治疗方式。然而，多项研究均已证实了新辅助治疗的可行性，如：以降期及获得药物敏感性为主要目的的乳腺癌新辅助治疗[7,8]；旨在提高手术切除率、提高保肛率的结直肠癌新辅助治疗[9,10]；在早期非小细胞肺癌[11]及晚期恶性黑色素瘤[12,13]治疗中效果显著的免疫联合新辅助治疗；近期写入指南的对合并高危因素可切除胰腺癌的新辅助治疗[14,15]。本文概述了HCC的新辅助治疗策略及研究进展，以探讨HCC新辅助治疗的应用价值。一、HCC的新辅助治疗方案
1．经肝动脉化疗治疗：
TACE是一种通过导管对HCC的供血动脉注入栓塞剂和化疗药物使肿瘤组织缺血坏死的治疗方式，肿瘤周围的肝实质由于存在肝动静脉和门静脉循环供应而不受影响[16]。TACE作为一种有效的局部治疗方式，已成为HCC非手术治疗的常用方法之一。然而，虽然TACE在HCC降期治疗中表现出了较好的效果、成为了中晚期HCC转化治疗的基本方案，但是对于可切除HCC的术前TACE治疗仍颇具争议[17]。一项对57例HCC患者的回顾性研究显示，一期手术组1、2、3年的总复发率(48.5%、72.7%和84.8%)显著高于二期手术组(33.3%、41.7%和50.0%)，这表明可切除HCC新辅助性TACE治疗对于降低患者的复发率具有明显优势[18]。
但另有研究显示，术前TACE治疗并不能提高根治性切除后的无病生存期和总生存率[19,20]。一项对例患者进行的前瞻性随机对照研究结果显示，TACE组术前肝组织炎症损伤程度及肝硬化程度较对照组严重，同时术前TACE组的肝功能恢复时间较对照组明显延长[20]。这表明术前TACE可使部分患者的肝功能恶化，而一些患者则可能因肿瘤进展而错过肝切除的机会。研究发现，对于合并门静脉癌栓(PVTT)的可切除HCC，新辅助TACE组患者的5年总体生存率明显优于立即切除组(25.3%比13.9%，P＝0.)；另一方面，在该研究纳入的例进行术前TACE治疗的患者中，26例患者因为肿瘤的进展而失去了手术机会[21]。所以术前TACE对于合并PVTT可切除HCC的治疗仍需进一步的随机对照试验来探索患者的选择标准。
总体而言，目前的研究结果认为，对于可切除HCC的新辅助TACE治疗无法改善患者术后的总生存率和无瘤生存期，甚至会导致肝周粘连使肝切除更加困难，增加肝功能受损和肝功能衰竭的风险。尽管对于新辅助TACE治疗的疗效存在着争议，但是肝动脉灌注化疗(hepaticarterialinfusionchemotherapy，HAIC)近年来受到了国内外的
