我的好朋友胆固醇升高，应我的建议服用阿托伐他汀，结果个把月时间全身乏力，化验提示肝功能受损GPT升高，有点不好意思。想一想后，写下此文以作反思，并作为科普小文以飨读者。
首先，以低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C）升高为特点的血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）最重要的危险因素；国内外血脂异常防治指南均强调，LDL-C在ASCVD发病中起着核心作用，提出以降低血清LDL-C水平来防控ASCVD危险，可显著减少ASCVD的发病,无数科学研究证明了这一点。
而影响LDL-C水平的主要因素有：（1）年龄与性别：LDL-C水平常随年龄而上升，但70岁后不再上升甚或有所下降，中青年女性低于男性，女性绝经后较同年龄男性高。（2）饮食习惯：长期高胆固醇、高饱和脂肪酸摄入可使LDL-C升高。（3）遗传因素（主要导致肝脏对胆固醇的自我代谢能力受到下降）。
那么，你的胆固醇（主要指LDL-C）水平正常吗？请看以下表格，这是目前最权威的说法:
其次，胆固醇升高要不要服他汀?根据现有的指南和大量证据，下列情况需要服药（药物主要指他汀）:
1.如果已经确诊冠心病、缺血性脑血管病、或者颈动脉或四肢动脉狭窄超过50%，无论胆固醇水平如何，都应该立即服用他汀；
2.无论有没有上述疾病，只要低密度脂蛋白胆固醇超过4.9mmol/L，均应该立即服用他汀；
3.糖尿病合并高血压，无论胆固醇水平如何，均应该服用他汀；
4.糖尿病患者低密度脂蛋白胆固醇超过2.6mmol/L应该服用他汀；
5.高血压病人低密度脂蛋白胆固醇超过3.4mmol/L应该服用他汀；
6.没有冠心病、脑血管病、颈动脉或四肢动脉狭窄、糖尿病、高血压等疾病，如果低密度脂蛋白胆固醇超过3.4mmol/L，首先应该积极查找并改变不健康生活习惯，例如吃得多、运动少、超重或肥胖、吸烟等。如果两三个月后低密度脂蛋白胆固醇仍然高于3.4mmol/L，则需要吃他汀。
我的朋友属于上述第六种情况。
第三，服用他汀有什么风险？
绝大多数人对他汀的耐受性良好，其不良反应多见于接受大剂量他汀治疗者，常见副作用如下：
1.肝功能异常：主要表现为转氨酶升高，发生率约0.5%~3.0%，呈剂量依赖性。血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）和（或）天（门）冬氨酸氨基转移酶AST）升高达正常值上限3倍以上及合并总胆红素升高患者，应减量或停药。对于转氨酶升高在正常值上限3倍以内者，可在原剂量或减量的基础上进行观察，部分患者经此处理后转氨酶可恢复正常。失代偿性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀类药物应用禁忌症。
2.他汀类药物相关肌肉不良反应包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。患者有肌肉不适和（或）无力，且连续检测肌酸激酶呈进行性升高时，应减少他汀类剂量或停药。
3、长期服用他汀有增加新发糖尿病的危险，发生率约10%~12%，属他汀类效应（所有他汀都会有）。他汀类对心血管疾病的总体益处远大于新增糖尿病危险，无论是糖尿病高危人群还是糖尿病患者，有他汀类治疗适应症者都应坚持服用此类药物。
4、他汀治疗可引起认知功能异常，但多为一过性，发生概率不高目前只有极少的报道，并且尚不确定。
5、荟萃分析结果显示他汀对肾功能无不良影响。
6、他汀类药物的其他不良反应还包括可能有头痛、失眠、抑郁以及消化不良、腹泻、腹痛、恶心等消化道症状。
第四、有没有药物替代他汀？
目前的证据表明，他汀类药物除了降低胆固醇，非常重要的是降脂以外的心血管保护作用。比如，能够抑制血管壁的炎症反应、防治动脉硬化、逆转血管粥样斑块等等。所以，没有替代药。但是，不能用他汀怎么办？
第五，其他的降胆固醇类药物
1、多廿烷醇。多廿烷醇是从甘蔗蜡中提纯的一种含有8种高级脂肪伯醇的混合物，产于巴西，国内应用至少十几年了，常用剂量为10~20mg/d，降胆固醇作用起效慢，不良反应少见，但大样本的科学研究（特别是减少全因死亡等硬终点的研究）少，我们的经验是大致下降10-20%的胆固醇水平。有0.1%的患者因不良反应（皮疹）停药。
2、依折麦布依折麦布能有效抑制肠道内胆固醇的吸收。但由于人体中的胆固醇仅有不到20-30%由肠道吸收的，70%多是自身合成的。因此大多数患者仅用依折麦布是不够的，临床上常常与他汀合用依折麦布。推荐剂量为每天10毫克。依折麦布的安全性和耐受性良好，其不良反应轻微且多为一过性，主要表现为头疼和消化道症状，与他汀联用也可发生转氨酶增高和肌痛等副作用，禁用于妊娠期和哺乳期。
3、瑞百安瑞百安是一种单克隆抗体，每个月打一针（约元），目前国内市场已经有了（杭州也有），该药可使LDL-C降低40%~70%，并可减少心血管事件，上市约4年时间，至今尚无严重或危及生命的不良反应报道，少部分病人注射后有皮疹及流感样症状。虽然可以有效下降胆固醇，但是否完全能够替代他汀？尚无证据。
4、Inclisiran,著名药企诺华公司生产的，还没有中文名，有点类似针对胆固醇合成的靶向治疗药物，国外已经上市，国内只有先行先医院有，每半年打一针，据研究，能下降LDL-C47.9%-52.3%，差不多相当于高强度他汀，甚至强于大多数他汀。
5、血脂康胶囊血脂康虽被归入调脂中药，但其调脂机制与他汀类似，系通过现代GMP标准工艺，由特制红曲加入稻米生物发酵精制而成，主要成份为13种天然复合他汀，系无晶型结构的洛伐他汀及其同类物。常用剂量为0.6克每天两次。国内研究证实，血脂康胶囊能够降低胆固醇（我的经验约下降20-30%），能显著降低冠心病患者总死亡率、冠心病以及心血管事件发生率，不良反应少，但也有偶尔肝功能受损及肌病的报道（实际上是类似他汀的副作用）。
相信朋友们看了这篇拙文，对于要不要用他汀会有些理解的。春节期间，准备一下，有必要讲一讲不同人群胆固醇的正常范围。
专家介绍：
谢建洪，高血压门诊主任、干部科主任。
学术职务：中华医学会心血管病学分会预防学组委员，中国高血压联盟理事；国家基层高血压专家委员会委员；浙江省预防与控制高血压专业委员会副主任委员；浙江省中西医结合学会老年病专业委员会主任委员；浙江省医师协会老年医学科医师分会副会长。
主要研究方向：难治性、继发性高血压，老年心血管疾病。
门诊时间：周一上午专家门诊
周三上午名医门诊
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