慢乙肝防治指南指出，慢性乙型肝炎（CHB）的治疗目标为1：最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎性坏死及肝脏纤维组织增生，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、肝细胞癌（HCC）等其他并发症的发生，改善患者生活质量，延长其生存时间。
HBVDNA水平越低，HCC风险越低已逐渐被临床医者广泛认同，然而，HBVDNA水平到底要低到什么程度？没有实现病毒学应答，有何危害？近日，在“高敏解码抗乙有道”肝病诊疗云学院上，新疆医院张韬教授对上述问题展开精彩讲解。
张教授提到，多项近期国际临床研究已将20IU/ml定为检测下限。慢性HBV感染者接受一线药物治疗至少48周后，排除依从性问题及病毒耐药突变后，HBVDNA持续或间歇大于检测下限但2,IU/ml称为低病毒血症（LLV），LLV会对患者造成损害，亟需引起临床重视。
短期影响
??低病毒血症患者继续原方案治疗，病毒学抑制率低下
—项韩国的回顾性队列研究2，纳入例初治或LAM经治的ETV治疗12个月应答不佳患者，维持ETV治疗并随访34.9个月。结果发现：CHB初治患者ETV治疗12月时若HBVDNA95IU/ml，延长ETV治疗导致完全病毒学应答的患者比率显著低于12月时HBVDNA95IU/ml，且耐药风险增加。提示临床治疗12个月时HBVDNA≥95IU/ml的患者继续应用ETV单药治疗的获益有限，应尽早换药。
??低病毒血症患者继续原方案治疗，HBeAg血清学转换率低下
Lee等3人的一项研究，纳入例CHB初治接受ETV治疗的患者，一年时完全病毒学应答（VR≤copies/ml）为54.9%；VR患者的累积HBeAg血清学转换率显著高于部分病毒学应答患者（P=0.）。治疗一年时HBVDNA≥5copies/ml者继续原方案治疗，无患者发生HBeAg血清学转换。
在一项69例HBeAg阳性CHB初治患者接受ETV治疗至周的中国研究中4，完全病毒学应答（copies/ml）的患者中分别有25.6%和23.2%发生HBeAg转阴（P0.）和HBeAg血清转换（P0.），而部分病毒应答者无HBeAg转阴和转换发生。
??低病毒血症患者继续原方案治疗，耐药率增高
另一项韩国回顾性队列研究5纳入例接受ETV单药治疗的CHB患者，回顾性对比耐药患者与非耐药患者在ETV治疗12周时的特征，结果显示：耐药组中CVR（完全应答）的患者比例显著低于非耐药组。
长期风险
??LLV增加肝纤维化进展风险
一项关于慢性HBV感染患者的纵向研究6对肝纤维化进展的独立预测因素进行多变量分析，结果显示：第78周HBVDNA20–IU/ml的患者肝纤维化进展风险增加4.84倍(95%CI:1.30–17.98,P=0.，vs.20IU/ml)。
??LLV患者5年HCC累积发生率显著增高
Kim等7的研究比较了维持病毒学应答(MVR)的患者和经历LLV的患者之间的HCC风险，多因素分析发现，低病毒血症是HCC发生的独立预测因素(HR=1.98,95%CI:1.28–3.06,P=0.)。
??LLV的失代偿期肝硬化患者，长期死亡风险增加
Jang等人8对慢乙肝失代偿期肝硬化患者展开的一项研究经多因素分析显示，MVR（持续病毒学应答HBVRNA20IU/ml）能独立预测长期死亡率（HR=2.30,P0.)。获得MVR，患者预后更好。
??LLV的HCC患者，HBV复燃风险更高，生存率更低
一项韩国回顾性队列研究显示9，HBV复燃的LLV（低病毒血症）患者生存率显著低于获得持续病毒学应答的患者（HR=1.71,P=0.）。
总之，ETV治疗出现LLV的患者继续原方案治疗，短期来看，其持续HBVDNA抑制率下降，HBeAg血清学转换率降低，耐药发生率增高；长期来看，其肝纤维化肝硬化进展更快、HCC发生率更高；代偿期或失代偿期肝硬化者HCC发生率、死亡率更高；HCC患者存活率更低。对于此类患者，应及时干预，以期尽早实现临床获益。
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1.中华医学会感染病学分会，中华医学会肝病学分会，临床肝胆病杂志，；35(12):-.
2.ParkJH,etal.JMedVirol.;88:-.
3.LeeHW,etal.AntimicrobAgentsChemother;59:-.
4.LiXY,etal.BiochemicalandBiophysicalResearchCommunications()-.
5.KimHJ,etal.ClinMolHepatol;23:-.
6.SunY，etal.ClinGastroenterolHepatol.Mar6.pii:S-(20)-X.
7.KimJH,etal.Hepatology.;66:-.
8.JangJW,etal.ClinicalGastroenterologyandHepatology2;16:-.
9.KimTS,etal.Journalofgastroenterologyandhepatology;34(11):-.
专家简介
张韬教授
?新疆医院感染病/肝病中心副主任
?副主任医师，副教授，硕士生导师
?中华医学会肝病学会青年委员
?中华预防感染学会青年委员
?医院学会肝病专业委员会肝癌学组委员
?中国医药教育协会肝病专业委员会委员
?新疆医学会感染病学会青年委员
?年获得西部之光访问学者
?主持省部共建重点实验室课题一项，SCI发表5篇，核心期刊20余篇
王方主任：ETV经治应答不佳的危害及后续治疗策略
白菡教授：CHB患者抗病毒治疗的“优化”时代
林炳亮教授：免疫耐受期CHB患者，治or不治？
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GanDanXiangZhao
