根据中国《应激性溃疡防治专家建议（版）》描述，危重症患者在发病后24小时内即可发生应激相关的胃肠道黏膜损伤，并发出血、穿孔后，病死率可达50％～80％。曾有媒体报道应激性溃疡（SU）出血患者可瞬间失血ml，直接危害患者生命健康。而COVID-19、ARDS、脓毒症、感染性休克等都是重症范畴，对于这类危重患者而言，预防SU是不可忽视的环节。预防用药时机如何把握？1．对于COVID-19危重患者，具有以下1项危险因素应预防用药：机械通气48h或接受体外生命支持；凝血障碍；原有消化道溃疡或出血病史；各种困难、复杂的手术；急性肾功能衰竭或肾脏替代治疗；慢性肝脏疾病或急性肝功能衰竭；ARDS；休克或持续低血压；脓毒症；心脑血管意外；严重心理应激。2．同时具有以下任意2项危险因素，也应预防用药：ICU住院时间1周；粪便隐血持续时间3d；大剂量使用糖皮质激素；合并使用NSAIDs。预防用药怎么选？1、抑酸药抑酸药主要包括拉唑类质子泵抑制剂（PPI），以及替丁类组胺－2受体拮抗剂（H2RA）。PPI作为预防SU的首选药物，比H2RA更能持续稳定的升高胃内pH值，能更快地控制症状提高治愈率，降低SU相关出血风险的效果也明显优于H2RA。推荐在原发病发生后，以标准剂量PPI静脉滴注，12h1次，至少连续3d。2、黏膜保护剂胃黏膜保护剂对胃液pH值的影响不大，预防SU相关出血的作用较弱，但可以增加胃肠道和气道内细菌的定植。多篇文献报道，瑞巴派特可促进溃疡愈合，提高溃疡愈合质量；一项纳入21项随机对照研究的荟萃分析则显示，硫糖铝能明显降低ICU患者发生获得性肺炎的风险。3、抗酸药抗酸药中，胶体制剂如氢氧化铝凝胶、三硅酸镁，除了能中和胃酸，还可形成保护性薄膜，减少胃酸和胃蛋白酶对溃疡面的腐蚀和消化作用。但其降低SU相关出血风险的效果，不及PPI和H2RA。4.、停药时机指导原则中，建议以出血风险降低，可耐受肠内营养，症状开始好转或转入普通病房，为预防SU停药时机。但对存在高酸分泌情况（如头颅手术、严重烧伤）的患者，建议至能经口进食满足所需营养时停药。SU并发出血的治疗对于COVID-19危重患者，为降低SU和消化道出血的发生率，应尽早给予肠内营养（入院后24~48小时内），积极处理基础疾病和危险因素，消除应激源，定期监测胃液pH值、血红蛋白水平及粪便隐血试验。当SU发生时，除继续治疗原发病外，还必须立即采取下列止血措施：1、首要的是血液动力学的评估，然后是液体复苏、输血指征。由于缺水缺氧情况下，机体的毛细血管内皮细胞是受损的，这时短期大量补液可能损伤微循环，尤其是内皮细胞，进而导致组织缺氧加重。因此现在观点正逐渐转向限制性补液，即每天补液3.5L左右。对于输血指征，目前多数支持血红蛋白≤70g/L为阈值。值得一提的是，输入过多的红细胞悬液，会增加内镜术后再出血率，而且新鲜血浆和红细胞悬液可能带入很多抗体，所以强调谨慎、限制性输入，更有利于患者复苏阶段的生存。2、酸性环境不利于止血，快速升高并维持胃内pH≥6，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块形成，是有效治疗SU的关键。在这方面，PPI的地位毋庸置疑。《版急性非静脉曲张性上消化道出血诊疗指南》指出，应用大剂量PPIs，可以降低高危患者再出血发生率及病死率。推荐PPI剂量为80-8，但临床发现不一定非要严格按80-8，一般来说足量的PPI即可。3、对合并有凝血机制障碍患者，可输注血小板悬液、凝血酶原复合物等，以及其他纠正凝血机制障碍的药物。4、对于常规止血方法无效的，内镜下止血技术是有效的补救手段。5、一项随机对照研究显示，内镜止血后，静脉应用大剂量原研艾司奥美拉唑可显著减少术后再出血风险，还可降低再次内镜治疗率、手术率及病死率。建议内镜成功止血后，继续使用PPIs，术日起静脉应用标准剂量，每天2次，2～3d后改为口服标准剂量，每日1次，疗程为4～6周。6、内镜治疗后的再出血发生率仍高达20%，从而增加患者死亡率。为避免再出血，可以在内镜后行介入治疗。通过以上治疗方法仍不能有效止血，考虑外科手术治疗。编辑：鹤儿题图：站酷海洛参考来源：1、WHO/nCoV/Clinical/.12、应激性溃疡防治专家建议(版)[J].中华医学杂志,,98(42):-.3、急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(年，杭州)[J].中华消化内镜杂志,,36(2):77-85.4、质子泵抑制剂临床合理应用分析，鲁临,李兆申，中华医学杂志,,96(28):-.5、《预防性使用质子泵抑制剂及处方精简专家指导意见（版）》预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
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