目前，肝切除手术死亡率＜5%，术后并发症仍高达15%～50%，进一步降低并发症和死亡率的关键之一是要高度重视肝切除的围手术期管理。围手术期管理包括术前、术中及术后对病情的观察和处理。近年来，这一领域新的理念和方法不断涌现，但目前尚无公认的针对肝切除术围手术期管理的规范。基于现有的循证医学证据，综合国内外临床研究和实践、以及国内多家中心的经验，经过专家们反复多次讨论、修改，制定了《肝切除术围手术期管理专家共识》（以下简称《共识》）。本文从术前、术后等方面对共识进行了解读。
1术前评估和准备
1.1全身状况评估
1.1.1术前营养风险筛查
营养风险筛查与肝切除术的顺利施行密切相关。当前针对腹部大手术术前营养风险筛查的工具主要有两种：欧洲营养学会推荐的营养风险筛查（NRS）-评分表；美国肿瘤学会推荐的病人自评主观全面评定量表（patientgeneratedsubjectiveglobalassessment，PG-SGA）。欧洲营养学会推荐：NRS-营养风险筛查表，简便、实用，容易掌握便于推广。NRS≥3分表明病人存在营养风险，需要在围手术期进行营养支持。美国肿瘤学会推荐的病人自评主观全面评定量表（PG-SGA）需要营养专业人士运用专门设备进行人体测量，尚难普及，但准确性高，特异性强，在有条件的单位仍推荐开展。该《共识》推荐对拟行肝切除的病人，特别是明显瘦弱者，建议行术前营养风险筛查（Ⅰb、A）。
1.1.2全身重要器官功能评估
首先询问病史，了解病人是否存在心血管、呼吸、消化、内分泌和免疫等系统疾病病史，及相关药物治疗情况。然后评估患者心、肺功能状况，术前应常规行胸部CT、肺功能和心电图等检查。还要评估心理状况，严重的精神疾病和人格异常应列为肝切除的禁忌证。对于糖尿病病人行肝切除术前应采用皮下或静脉注射胰岛素，将血糖控制在7.8～10.0μmol/L。有研究表明，术前糖化血红蛋白与术后并发症的发生密切相关。应用药物控制高血压的病人，术晨仍应继续服用。服用激素治疗的自身免疫性疾病病人是否停用激素类药物，需与相应专家会诊。该《共识》推荐肝切除术前全身重要器官功能的评估至关重要，血压和血糖的监测应作为基本要求（Ⅰa、A）。
1.2基础肝病状况的评估
1.2.1术前HBV病毒复制状态
有研究表明，手术创伤对HBV有激活的可能性。术前应测定血清HBV相关抗原抗体滴度，以及血清HBV-DNA的拷贝数。对于HBeAg阳性，尤其是HBV-DNA滴度高者，术前术后应予常规抗病毒治疗，围术期监测血清HBV-DNA，及时了解HBV的激活、复制情况。因此，该《共识》推荐对于合并慢性乙型肝炎的病人，肝切除术前应该常规行血清HBVDNA拷贝数检测，并于围手术期采用核苷类似物控制HBV复制和再激活（Ⅰb、B）。
1.2.2肝硬化术前评估肝硬化程度。
目前推荐较为简便的评估肝硬化方法是肝纤维化APRI指数。APRI评分＝AST÷ULN×/PLT（/L）[ULN：AST的正常上限；PLT：血小板；不伴有食管静脉曲张的患者APRI均数为0.40，已经出现食管静脉曲张患者的均数为0.76]。术前通过Fibroscan（肝脏瞬时弹性成像技术）等方法检测肝硬化程度，对评估肝切除耐受性亦有裨益。
1.2.3门静脉高压症
在巴塞罗那（BCLC）分级中，门静脉高压症是肝切除术的禁忌证。合并慢性肝病行肝切除术的病人术前应常规行胃镜检查，评估食管胃底静脉曲张情况，术前行血常规检测、结合CT评估脾脏大小和脾功能亢进情况，同时行术前超声或CT评估腹腔积液情况。因此，该《共识》推荐术前存在重度食管胃底静脉曲张（红色征），严重的脾功能亢进（PLT＜50×/L）的病人手术应非常慎重（Ⅳ、B）。
1.3肝脏可切除性评估和手术规划
在肝切除技术大大提高的今天，充分评估肝脏的耐受能力成为至关重要的问题。肝脏可切除性评估包括：肝脏基本功能的评估和监测；肝脏储备功能的评估；基于手术规划的剩余肝体积评估。
1.3.1肝脏基本功能评估术前Child-Pugh评分评估是否施行肝切除手术（表1）。
肝切除手术术前终末肝病评分模型（MELD）与术后肝功能衰竭发生率关联性（表2）。
1.3.2肝脏储备功能评估
吲哚菁绿（ICG）排泄试验是临床应用最广的肝脏储备功能检测。ICG-R15（注射后15min血清中ICG的滞留率）作为量化肝脏储备功能的指标。ICG-15结果评价（Child-PughA级时）：若ICG-R15＜10%，预留肝体积/标准肝体积比值应该≥40%；ICG-R%～20%，预留肝体积/标准肝体积比值应该≥60%；若ICG-R15＜21%～30%，预留肝体积/标准肝体积比值应该≥80%；若ICG-R15＜31%～40%，应该限量肝切除；若ICG-R15＞40%或Child-PughB级，建议行肿瘤剜除术。
1.3.3基于手术规划的剩余肝体积评估
通过多排螺旋CT或MRI等影像学手段精确测量拟切除和预留肝实质的体积并计算肝实质切除率，合理选择手术方式和确定肝脏切除安全限量。较为常用的计算肝实质切除率的方法：肝切除术前测算患者标准肝体积，通过预留肝体积与标准肝体积的比值确定安全合理的切肝量。
该《共识》推荐术后定期检测肝功能指标、凝血指标，注意腹腔积液的情况，及时评估ChildPugh评分和MELD评分，评分逐渐升高应该高度警惕术后肝功能不全（Ⅰ、A）。
1.4术前准备要点
近年来，加速康复外科（ERAS）的理念和方法在多个外科领域广泛开展。临床实践表明，肝切除围术期实施ERAS可有效提高患者对手术的耐受性，对术后康复和疾病预后有积极的影响。肝切除的术前准备中还有一些特殊情况需要加以重视。
1.4.1急、慢性肝损害的处理
在我国，接受肝切除术的病人大多数合并基础肝病（包括病毒性、淤胆性等），急、慢性肝损害是常见的表现。除了针对病因的治疗（包括抗病毒、抗感染、梗阻性黄疸引流等）以外，还应该高度重视术前的护肝治疗：ALT水平在正常值2倍以上，需在术前给予护肝药物；1周左右降至正常值2倍以下时，可考虑实施肝切除术。该《共识》推荐术前有肝功能明显异常的情况时应进行护肝治疗或延迟手术（Ⅱa、A）。
1.4.2术前胃肠道的管理
根据ERAS理念和方法，对于胃肠道结构完整，功能未受到明显损害的病人术前不主张采用传统的方法行肠道准备。但是研究表明，肝切除术前给予口服肠内营养制剂，可使胃肠道对肠内营养制剂有预适应，加快术后肝功能和胃肠道功能恢复，缩短住院天数。
1.4.3术前预防性抗生素的使用
慢性肝病者多存在肠道屏障功能的损害，有潜在的肠道菌群异位和内毒素血症，肝切除的创伤可加重上述损害。因此，术前应预防性使用抗生素。
在麻醉前30分钟静脉滴注抗生素，如手术时间＞3小时或超过所用抗菌药物半衰期的2倍、或成年病人术中出血量＞ml，术中应追加一个剂量，如果需要也可在术后24小时追加一个剂量。
因此，该《共识》推荐肝切除术前不推荐常规行胃肠道准备，但术前预防性抗生素的应用有利于防止后感染的发生（Ⅰa、A）。
2术后处理要点
肝切除术时入肝血流阻断，引起缺血-再灌注损伤，导致全身炎症反应综合征（SIRS），如果不及时处理，可引发全身多器官功能衰竭（MODS）。
因此，围手术期的处理要点应包括：控制过度炎症反应；纠正严重的低蛋白血症；提供合理的能量和代谢支持。
2.1术后早期的监护和处理
2.1.1血流动力学维护
术后血流动力学的平稳至关重要，维持平均动脉压mmHg有利于维持正常的血流灌注，保护脏器功能。Hb＜70g/L者可酌情输注1～2U的RBC悬液，用于改善组织的氧合状态。低血压者，在维持液体平衡的前提下，给予小剂量的苯肾上腺素或去甲肾上腺素维持满意的血压。
2.1.2呼吸管理
手术结束后转入监护病房，在未拔出气管插管时可给予5cmH2OPEEP作为保护性通气策略。同时积极清理呼吸道分泌物，避免肺不张。随着麻醉的清醒，应采用自主呼吸模式（SIMV＋PS，BIPAP）协助患者自主呼吸的恢复。该《共识》推荐肝切除术后在循环稳定前提下，尽早拔除气管导管（Ⅳ、B）。
2.1.3多模式镇痛
术后应强调疼痛评分,在评分指导下采用多模式疼痛管理，联合作用机制不同的镇痛方法或镇痛药物，使得镇痛作用协同或相加，同时减少每种药物剂量，减低相应不良反应，达到最大的镇痛效应/不良反应比。
2.1.4恶心、呕吐的预防
术后恶心、呕吐原因为胃肠道刺激、硬膜外麻醉后迷走张力增加、术后阿片类药物的使用。成年患者推荐5-HT3受体拮抗剂＋地塞米松方案，严重的病人采用5-HT3受体拮抗剂＋氟哌利多＋地塞米松的三联治疗。
2.2术后液体管理和治疗
2.2.1术后液体管理控制过度液体输注与肝胆疾病患者术后康复密切相关,可避免产生大量胸腹腔积液和感染等并发症。推荐措施是术后早期(术后5日之内)准确记录患者的液体出入量。根据液体出入量和体重的变化，适当使用利尿剂，调控围手术期的液体平衡。该《共识》推荐控制性输液和补充人工胶体溶液对维持有效循环容量、控制过度炎症反应和降低血管通透性具有积极的作用（Ⅲ、B）。
2.2.2合理使用利尿剂
在肝切除术围手术期，利尿剂的合理使用颇为重要，须在有必要的情况下应用。目前推荐尽量采用口服利尿剂的方法可增加利尿效果。肝硬化腹腔积液的一线治疗药物主要是螺内酯和呋塞米。在治疗过程中应注意及时复查血电解质和肾功能，防治电解质紊乱和肝、肾功能不全的并发症。
2.3术后肝功能的监测和护肝治疗
2.3.1术后肝功能的监测
目前肝功能不全或肝衰竭的诊断：多采用双“50”：总胆红素＞50μmol/L和PT活动度＜50%；顽固性腹水、皮下淤血；肝性脑病。该《共识》推荐术后定期检测肝功能指标、凝血指标，注意腹腔积液的情况，及时评估ChildPugh评分和MELD评分，评分逐渐升高应该高度警惕术后肝功能不全（Ⅰ、A）。
2.3.2术后护肝药物的合理使用
目前常用的护肝药物包括：①抗炎类药物：甘草酸制剂针对炎症通路，广泛抑制各种病因介导的相关炎症反应，减轻肝脏的病理学损害，改善受损的肝细胞功能；代表药物有异甘草酸镁注射液、甘草酸二胺肠溶胶囊等，该类药物具有较强的抗炎作用，疗效强，不良反应，可以作为首选的基本护肝药物。②磷脂类：多磷脂酰胆碱可以促进肝细胞膜再生、协调磷脂和细胞膜功能、降低脂肪浸润。与抗炎类药物联合使用有助于发挥协调效应。③解毒类药物：通过提供巯基或葡萄糖醛酸，增强解毒功能，如谷胱甘肽、水飞蓟素等。④利胆类药物：腺苷蛋氨酸作为甲基提供的前体，有助于防止胆汁淤积。熊去氧胆酸可增加胆汁分泌，促进胆汁排泄。不同抗炎护肝药物的联合应用有可能起到更理想的抗炎护肝效果，例如抗炎类和非抗炎类护肝药（如多烯磷脂酰胆碱等）的联合应用。该《共识》推荐术后护肝药物的使用应以抗炎类为基础，也可联合使用，但机制相同或相似的药物不应联用。
2.4术后感染的预防和治疗
术后感染性并发症的风险与患者原发疾病、术前全身及肝功能状态以及手术范围、术中失血等因素密切相关。术前控制潜在感染病灶、维护肝脏功能、术中精细操作、避免过度失血。合并肝硬化以及术中反复、长时间肝血流阻断的患者：防治肠道菌群异位导致的内毒素血症。肝切除术后容易合并感染的并发症是腹水和胆漏。
2.5术后低蛋白血症的治疗
血清白蛋白几乎完全在肝脏内合成，低蛋白血症是肝切除术后常见现象。严重的低蛋白血症与严重的并发症相关。外源性补充人血白蛋白是公认的纠正肝切除围手术期低蛋白血症的有效方法。该《共识》推荐肝切除术围手术期合理使用人血白蛋白可有效防治术后低蛋白血症，有利于术后病人的康复（Ⅲ、B）。
2.6术后能量、
代谢支持和营养治疗术后早期肠内营养和补充性肠外营养。当前提倡的肝切除术后营养治疗理念“先肠内、后肠外、肠内不足肠外补”。术后早期可先给予少量肠内营养，逐渐增加。营养素：可先给予能量密度稍低的短肽型营养制剂，待肠道功能恢复后再给予高能量密度的整蛋白制剂。该《共识》推荐术后适当的肠内或肠外营养支持有利于肝脏手术病人的康复（Ⅲ、B）。
2.7加速康复措施在肝切除术后的应用
遵循ERAS早期康复的原则，通过各种有效措施，加快择期手术病人术后康复，缩短住院时间及降低病人死亡率：术后早期活动；术后疼痛管理；术中不放引流管或术后早期拔出引流管；预防深静脉血栓；通过药物控制术后过度炎症反应；术后心理辅导和咨询。
病人出院标准：肝功能尚未完全恢复正常的病人，可于出院后继续服用口服抗炎保肝药物。
3结语
总之，围手术期的管理与术后并发症的发生率息息相关。《肝切除术围手术期管理专家共识》的制定将在一定程度上促进肝切除术后围手术期管理的规范化，从而降低肝切除术后并发症的发生。但仍有许多问题亟待解决，相信在循证医学指导下积极开展多中心临床研究，可能有助于现有共识的进一步完善。
内容来自《肝癌电子杂志》年第4卷第3期
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