在创伤、手术、放疗、化疗、严重感染、重症胰腺炎等应激状态或长期进行肠外营养的情况下，肠道粘膜的结构和功能可能受到严重损害，可导致肠功能衰竭(障碍)，甚至发生多脏器功能衰竭而危及生命。早期诊断肠屏障损害有重要临床意义。肠粘膜屏障损害病人常需肠外与肠内营养支持。在当前肠外与肠内营养重要的改进趋势中，包括谷氨酰胺和生长激素的应用。
一、细菌移位(bacterialtranslocation,BT)
Wilmore称肠道是外科应激反应的中心器官。肠道作为人体的消化器官，在维持机体正常营养中起着极其重要的作用。同时，肠道还活跃地参与创伤、烧伤和感染后的各种应激反应。肠粘膜有万个绒毛，总面积约20平方米，在某些情况下是细菌及毒素侵入人体的危险通道。当机体应激反应过度或失调，可首先使肠道粘膜屏障的完整性遭到破坏，使原先寄生于肠道内的微生物及其毒素越过受损的肠道粘膜屏障，大量侵入无菌状态的肠外组织，如粘膜组织、肠壁、肠系膜淋巴结、门静脉及其它远隔脏器或系统，这一过程被称为细菌移位(bacterialtranslocation,BT)，其结果可触发全身炎性反应和多器官功能衰竭(multipleorganfailure,MOF)。反过来MOF又可加重肠粘膜坏死和细菌移位，造成恶性循环。
促进细菌移位的三种主要机制是：(1)肠粘膜屏障的损伤或萎缩；(2)机体免疫防御机能下降；(3)肠道菌群失调引起细菌过度增生。
正常肠屏障功能的维持依赖于由胃肠相关淋巴组织(gut-associatedlymphatictissue,GALT)产生的特异性的分泌型免疫球蛋白A(secretoryIgA，S-IgA)，以及非特异性因素，包括机械和化学屏障，如：胃酸、蠕动、肠上皮紧密联结、粘液、消化酶和正常菌群等。维持正常的上皮细胞能防止经上皮的细菌移位；保护好紧密连接能防经细胞旁通道的细菌移位。S-IgA是胃肠道和粘膜表面主要的免疫球蛋白。胆汁中的S-IgA可达消化道IgA总量的90%，对上消化道粘膜防御起着重要作用。细菌粘附被认为是细菌寄生和侵入肠道深层的第一步，S-IgA可以防止细菌粘附到粘膜细胞。S-IgA还可防止肠抗原的摄取和内毒素、微生物结合到微绒毛。IgA可溶解细菌，阻碍细菌复制和阻碍细菌结合到上皮细胞受体。尽管一个正常的免疫功能对胃肠屏障功能都很重要，但完整的肠道上皮在免疫抑制情况下仍能维持有效的胃肠屏障。
二、肠粘膜屏障损害的病理生理和临床表现
在创伤、手术、放疗、化疗、严重感染、重症胰腺炎等应激状态或长期进行肠外营养的情况下，肠粘膜的结构和功能可能受到严重的损害，表现为肠粘膜萎缩，肠粘膜通透性增高。在创伤及重度感染的患者，因炎性介质与细胞因子的介导及细菌内毒素的作用，肠粘膜水肿，肠绒毛高度降低，肠系膜血管收缩，血流量减少，并加速细胞调亡，导致肠功能障碍。
发生肠功能障碍后，肠道的消化和吸收功能丧失，肠液大量排出，造成脱水，进一步加重时，常合并肠梗阻，肠液排进第三间隙及腹腔，造成体液丢失，并可出现细菌和毒素移位，引发肠源性感染。这需三个基本条件：(1)肠粘膜屏障受损；(2)肠道细菌过度繁殖及(3)全身免疫及肠道免疫功能降低。肠道细菌及其毒素（脂多糖）移位可激活单核-巨噬细胞、中性粒细胞、内皮细胞等系统产生一系列炎性介质和细胞因子，引发全身过度炎症反应及多脏器功能衰竭(MOF)。临床上出现不规则高热，血细菌培养阳性等。
这些病人常需肠外与肠内营养治疗，但长期使用又可加重肠屏障损害；早期诊断肠屏障损害有重要临床意义。
三、肠道粘膜屏障损伤的机理
（一）肠粘膜通透性增高
肠粘膜通透性是指肠道粘膜上皮容易被某些分子物质以简单扩散的方式通过的特性。临床上肠粘膜通透性主要是指分子量大于的分子物质对肠道上皮的渗透。严重感染、创伤、大面积烧伤、急性胰腺炎等均可导致肠粘膜屏障受损。早在肠道粘膜形态学出现明显变化之前，肠粘膜通透性增高已经发生。故肠粘膜通透性增高可反映早期肠道粘膜屏障的损害。
临床上造成肠粘膜本身损害的最常见原因是创伤、烧伤、重度感染、出血性休克等原因造成肠粘膜组织结构和通透性的损伤。肠粘膜屏障包括生物、机械、化学和免疫屏障，其结构基础是肠壁结构和功能的完整性。在创伤、烧伤和重度感染等应激状态下，经各种细胞因子和激素的作用，高代谢反应的持续发展，机体组织血流分布改变，谷氨酰胺水平进一步降低。肠粘膜组织处于低灌注和低血氧状态，内毒素休克使肠粘膜耗氧量增加。这些均造成粘膜细胞缺氧和粘膜组织酸中毒。在缺氧状态下，人体肠道粘膜的黄嘌呤脱氢酶转化为黄嘌呤氧化酶，ATP降解为次黄嘌呤并大量堆积。再灌注后，在有氧条件下，次黄嘌呤在黄嘌呤氧化酶催化下生成黄嘌呤，O2转变为O2－，并生成具有极强细胞毒性的OH－和H2O2，最终破坏粘膜结构。这种由氧自由基介导的再灌注损伤是肠粘膜损伤的最重要原因。这种损伤的程度可从粘膜血管通透性增加、粘膜上皮水肿、粘膜上皮通透性增加、上皮从绒毛顶开始的脱落、粘膜全层脱落和粘膜下层断裂不等，细菌移位也随上述粘膜损伤程度的加重而加重。
目前认为，毒素和多种细胞因子(cytokines)均可引起肠粘膜通透性增高，其中包括内毒素、肿瘤坏死因子(TNF)、γ-干扰素、白细胞介素-1(IL-1)、白细胞介素-2(IL-2)、血小板激活因子(PAF)和一氧化氮(NO)等。内毒素可使肠粘膜上皮细胞的超微结构（微绒毛和细胞终末网）发生病理改变，通过损伤细胞内支架系统而破坏细胞间紧密连接，从而导致肠粘膜通透性增高。TNF增加肠上皮通透性亦可通过破坏细胞间紧密连接的机制而实现。但离体研究发现，γ-干扰素可使离体培养的薄层肠上皮对甘露醇的通透性增加，TNF、IL-1和IL-2则未能增加此时肠上皮对甘露醇的通透性。当给小鼠注射PAF后，可导致胃肠粘膜出现明显的病理损害，使肠腔内I标记的清蛋白和51Cr-EDTA吸收入血增加，可能是通过激活粘附的白细胞释放氧自由基，氧自由基损伤细胞旁路径通道而使肠粘膜通透性发生改变。
在细胞因子复杂的连锁反应中，肿瘤坏死因子（TNF）可能起着核心作用。有研究表明，内毒素通过脂多糖结合蛋白（LBP）/脂多糖受体CD14的增敏系统，打开细胞内信号传导通路，激发肿瘤坏死因子（TNF）、白细胞介素－1（IL－1）和白细胞介素－6（IL－6）等基因的表达，介导单核－巨噬细胞等的活化，打破促炎因子和抑炎因子的平衡，引发一系列病理生理改变并可最终导致MOF。
（二）肠粘膜支持能力下降
肠道粘膜支持系统包括正常菌群构成的生物屏障、适宜的营养摄入和健全的免疫系统等。其中任一环节受损，均可导致肠道粘膜支持系统整体受损，并降低粘膜更新和修复能力。
1、广谱抗生素的广泛使用造成在正常情况下专性厌氧菌占主导的肠道菌群失调，并使由正常菌群构成的肠道生物屏障被破坏。
2、长期禁食或长期接受肠外营养，使肠道长期处于无负荷的“休眠”状态，粘膜缺少食物和消化道激素的刺激，可使肠绒毛萎缩，肠粘膜变薄，并使粘膜更新和修复能力降低；同时，胃酸、胆汁、溶菌酶、粘多糖和蛋白分解酶分泌减少，肠液化学杀菌能力减弱，都可促使肠道致病菌繁殖。
3、目前认为，肠道是人体最大的外周免疫器官，肠粘膜间质中的T淋巴细胞、B淋巴细胞和浆细胞在抗原刺激下产生大量的分泌型IgA(S-IgA)，这种局部免疫反应构成肠道免疫屏障的第一道防线。若抗原物质穿过肠壁进入门静脉或淋巴管，到达肝脏或肠系膜淋巴结后，肠壁和肠系膜淋巴组织及肝、脾内网状内皮系统可起到吞噬和解毒作用，这构成肠道免疫屏障的第二道防线。在免疫系统受损时，侵入的细菌及其毒素易于进入体循环和其它组织。
肠屏障损害的诊断
一、肠粘膜通透性改变的检测
（一）乳果糖和甘露醇比值（lactulosemannitolratio,L/M）
国外临床研究肠屏障功能有近十年的历史(德国和荷兰的少数单位)，他们
采用了解肠粘膜通透性判断病人的肠屏障功能。我们从年开始肠粘膜通透性的动物研究，应用乳果糖和甘露醇研究肠粘膜通透性变化。年开始的临床研究，发现大手术6天后病人中，60%的肠粘膜通透性升高。
目前临床上常采用乳果糖和甘露醇比值(L/M)和周围静脉内毒素测定来判断肠粘膜通透性的变化。其原理为：乳果糖和甘露醇在肠道内的吸收途径不同。乳果糖的分子量为(0.92nm)，它主要通过小肠粘膜上皮细胞间的紧密连接而吸收；而甘露醇的分子量为(0.67nm)，主要通过小肠上皮细胞的细胞膜上的水溶性微空而吸收。二者在小肠内不代谢，故从肠道吸收入血，然后由尿中排除时，可在尿中进行准确和定量测定，并由此反应出其吸收量。肠道粘膜屏障损伤导致上皮细胞间的结构发生改变而使通透性增加，这可造成乳果糖的吸收量增加；而从细胞膜途径吸收的甘露醇的吸收量并无大的变化。因此，尿中乳果糖和甘露醇比值(L/M)升高。
乳果糖和甘露醇的测定即往多采用薄层层析法和酶标记法测定，但这两种方法因干扰因素较多，故影响其准确性。后多采用气相色谱法，其准确性大为提高，但样品处理过程较为复杂，并不适于临床应用。国外近年来采用电化学高效液相色谱法(HPLCwithpulsedelectrochemicaldetection,HPLC-PED)，较其它方法有更高的灵敏度和特异性，且标本处理过程简单，测定快速，并可同时测定几种糖类，临床应用较为方便，是目前最先进的糖类测定方法。医院外科应用HPLC-PED法测定20例健康志愿者的乳果糖和甘露醇比值(L/M)为0.±0.,乳果糖和甘露醇的变异系数分别为2.3%和5.4%，回收率为94.3-.9%。
（二）其他检测探针
1、同位素探针
包括51Cr-EDTA和99mTc-DTPA等。其优点在于容易检测。但其放射性对人体有一定损害，这在很大程度上限制了其使用。另外，由于每次近能采用一种同位素探针进行检测，故其结果的准确性受到影响。
2、聚乙二醇类探针
包括PEG-，PEG-，PEG-，PEG-和PEG-0等。但由于聚乙二醇类兼有水溶性和一定的脂溶性，在肠道吸收时，易受渗透压浓度的影响，静脉注射后，回收率极低，因而临床实际应用意义不大。
3、循环D-乳酸
D-乳酸是肠道多种细菌发酵的代谢产物。当肠道发生急性缺血时，局部细菌大量繁殖，破坏肠粘膜生物屏障，由于肠缺血导致肠粘膜绒毛顶端上皮脱落，细胞旁路径增加而导致肠粘膜通透性增加。此时肠道中细菌产生的大量D-乳酸透过受损的肠粘膜经循环进入血液，故检测血液中D-乳酸水平即可及时反映肠粘膜损害程度和通透性变化。
二、外周血中细菌DNA片段的检测
近年来人们逐渐认识到内源性感染的重要性。肠道存在大量细菌，并与肠粘膜接触。成为机体最大的可能性内源性感染源。但由于众多因素的干扰，临床高度怀疑感染的患者的血细菌培养结果常为阴性，而且相当费时（至少48小时）。国外文献报告临床诊断为败血症的患者，传统的血细菌培养阳性率仅为14%，而PCR的阳性检出率达64%。临床及动物实验均发现肠道细菌移位最常见的是大肠杆菌（EscherichiaColi）,占50%以上，故医院外科选择大肠杆菌β半乳糖苷酶基因作为目的基因，以特异性引物BG-1,BG-4进行PCR。由于肠道中含有大量厌氧菌，国外临床实验证明厌氧菌也可发生移位。临床败血症血培养中50%~90%厌氧菌为脆弱类杆菌（FragilisBacteroides），故医院外科选择谷氨酰胺合成酶基因作为靶基因，用特异性引物BFR-1,BFR-2进行PCR，用于菌血症的筛查。
至年，医院外科应用聚合酶链反应技术(PCR)检测外周血中的细菌DNA片段，并进行二次特异性检测。结果：例术前PCR结果阴性的开腹手术病人中，23例血培养中3例结果阳性（13.0%），分别为大肠杆菌，大肠杆菌及鲍曼氏不动杆菌，阴沟肠杆菌。3例PCR结果均为阳性。23例血培养中PCR结果阳性共10例（43.6%），阳性率高于血培养（P〈0.05）。例腹部手术病人中，术后PCR结果阳性者19例（17.1%），其中16例（84.2%）存在全身感染。该技术具有高度敏感性和特异性，且检测迅速（可在4小时内得出结果）。此方法不受抗菌素应用的影响。证明PCR方法是腹部手术术后检测肠道细菌移位较为敏感的方法；PCR方法对检测血液中细菌的存在与否较血培养更为敏感；对判断临床预后有指导意义。
第8节肠屏障损害与肠外肠内营养
长期肠外营养支持还存在一些问题，如脂肪和水份的增加偏多，无脂肉质(leanbodymass,LBM)的增加不够；肠粘膜可能萎缩；肠道内细菌可能移位等。当前重要的改进趋势中，包括谷氨酰胺和生长激素的应用。同时，人们重新认识到肠内营养的重要性，并明确提出在肠道功能允许的条件下，首选肠内营养。
一、谷氨酰胺对肠粘膜屏障功能的改进
（一）谷氨酰胺的生理
谷氨酰胺(glutamine,GLN)是人体内最丰富的游离氨基酸，占血浆游离氨基酸总量的20％。GLN既可为氨基酸、蛋白质和核酸的合成提供氮源，又能氧化释放能量。肠道的主要能量来源是GLN，而非葡萄糖。正常进食时，GLN为肠道供能比例占总量的70％以上，而葡萄糖供能不足20％。故可以说，肠道是GLN最主要的消耗器官。谷氨酰胺还可作为其它迅速增殖细胞（如免疫细胞）的燃料而被利用。大量的研究表明，谷氨酰胺能促进氮平衡，保持肠粘膜完整，防止细菌移位和肠道毒素入血。谷氨酰胺浓度与蛋白合成和分解的速度有相关关系。谷氨酰胺的重要代谢功能参见表-4。
表-4谷氨酰胺的重要代谢功能
肌体蛋白质合成的必需氨基酸
核苷酸合成的必需前体
肾脏氨形成的底物
肝脏尿素生成和糖异生的底物
蛋白质合成的剌激物／蛋白质分解的抑制物
糖原合成的剌激物
迅速复制细胞(如肠道和免疫细胞)的代谢燃料
肠粘膜细胞本身既不能产生亦无法储存GLN，GLN的来源依靠内源性和外源性两条途径。其中，以内源性途径为主。这一途径主要来自肌肉和肺泡，它们的细胞中含有大量的谷氨酰胺合成酶，可合成大量的GLN，并释放入血，为肠粘膜细胞和淋巴细胞提供大量的内源性GLN。肾脏也可产生一定量GLN，用于为肾小管细胞代谢的能量来源。同时生成的尿氨有利于HCO3－的生成和回收，这对于维持体内酸碱平衡至关重要。
在分解代谢状态下，利用谷氨酰胺的组织细胞(如肠粘膜和受到剌激的免疫细胞)对谷氨酰胺的需要量可能增加，骨骼肌加速产生GLN。由肌肉组织释放的GLN可占游离氨基酸池的50％以上，这是肌肉内GLN水平下降的主要原因。由于肌细胞产生GLN的能力有限，在创伤/感染后高代谢状态下不能适应机体需要，血浆中GLN因供大于求而导致浓度下降。Vinnars发现，创伤后24小时，即可出现血浆GLN水平降低。这种丢失的程度与创伤/感染的程度成正相关。创伤/感染后创伤后肠道、肾脏、淋巴细胞和巨噬细胞对GLN的摄入量大为上升，最高可达2倍以上，肌肉蛋白为满足此应激反应，消耗量明显增加。肠道摄入的GLN一方面为粘膜细胞的氧化提供能量，另一方面通过释放丙氨酸，为糖原异生提供原料。全身感染后，肌肉内谷氨酰胺合成酶增加明显，肌肉大量释放GLN，肌肉蛋白质消耗较创伤时更为巨大和持久，特别在已有蛋白质－热量营养不良和GLN消耗的病人，这种情况尤为显著。另一方面，因肠粘膜的血液供应障碍，加之过氧化物和细胞介质的损害，使肠粘膜内谷氨酰胺酶的数量减少，活性降低，造成肠道对GLN的利用能力降低70％。此时，肌肉和肾脏释放的GLN主要流向肝脏和淋巴组织，并为二者所利用。这种内源性GLN的供应不足，使肠粘膜细胞和免疫细胞处于GLN饥饿状态，如不及时由外界补充GLN，则肌肉消耗加速，肠粘膜细胞代谢底物不足，肠粘膜屏障遭到破坏，出现肠道细菌移位，并持续加重，肠粘膜衰竭明显。同时，免疫细胞的增生、细胞介质和免疫球蛋白的生物合成受损。因此，若不能经饮食补充足够的谷氨酰胺，将产生谷氨酰胺的相对缺乏。人体和动物研究的可利用资料强烈支持这种观点，即谷氨酰胺是条件非必需氨基酸，在正常情况下它具有非必需氨基酸的特点，但在分解代谢疾病的过程中，它是一种必需氨基酸。
（二）谷氨酰胺的动物研究
大量的动物研究评价了补充L-谷氨酰胺的肠外或肠内营养与等氮等热卡但不含谷氨酰胺的营养的比较(表-5)。
表-5动物实验中补充谷氮酰氨的有益作用
维持骨骼肌细胞内的GLN浓度
增加氮潴留，剌激蛋白质合成
增强肠外营养过程中肠粘膜的细胞构成
增强化疗、放疗和脓毒症后粘膜修复
化疗/放疗后降低菌血症和改善生存
减轻肠外营养或肠内要素饮食时的胰腺萎缩和肝脂肪沉积
增强肠外营养过程中肠道免疫功能
维持化疗、脓毒症和中毒性肝损害后的组织谷胱甘肽水平
剌激正常和炎性小肠的水、钠和氯的转运
促进乙酰水杨酸引起的胃粘膜损害后的愈合
与不含谷氨酰胺的营养液比较，补充谷氨酰胺双肽的胃肠外营养液能减轻PN引起的小肠粘膜萎缩。而补充L-谷氨酰胺和谷氨酰胺双肽的肠外营养对肠细胞构成产生相似的作用。
（二）人体对谷氨酰胺和谷氨酰胺双肽的利用
在目前可通过胃肠道外给予接受肠外营养病人补充谷氨酰胺双肽制剂(换算成L-谷氨酰胺的剂量为0.3-0.4g/kg/24小时的剂量给予病人)。我们的研究表明，病人在给予谷氨酰胺双肽(dipeptide，剂量为0.4g/kg/24h)，血GLN的浓度平稳上升。输入GLN的期间血谷氨酸和血氨无明显改变。尿中排出的GLN极少。
越来越多的临床研究证明了营养支持中补充谷氮酰胺或谷氨酰胺前体的特殊营养液的优点(表-6、表-7)。
Wilmore的研究评价了GLN加入到肠外营养中的安全性。7位正常人分3期静脉给予3种等氮等热卡的溶液。在处方中加入0、0.3或0.6g/kg/d的GLN。每日监测他们的临床或易发生的副作用，进行精神状态检查或连续性能试验(continueousperformancetest,CPT)6次/5d，每日作氮平衡试验。每周抽血3次检查血浆和全血的氨基酸和氨、血清激素、标准临床化验和全血细胞计数。结果是，在5天的输注研究中，不管输入的GLN剂量如何，受试者的生命体征、系列精神状态检查和CPT分数均维持正常。GLN-PN未明显改变血化验值和激素水平。这些健康受试者中血浆GLN升高约30％。循环血中的氨或谷氨酸水平未发现明显改变。
Wilmore和Zeigler也在骨髓移植(BMT)病人进行了研究。多种药物化疗和全身放疗之后输入同种骨髓。第二天开始输给静脉营养液。能量以葡萄糖(非蛋白能量的70％)和脂肪乳剂提供。蛋白质摄入按1.5/kg/d。进行研究的PN溶液平均给予30±2d。没有病人出现对含GLN的PN出现临床毒性的主观和客观证据。所有8例病人进行PN前的血浆GLN水平均在正常范围之内，但BMT后头两周内对照组和低剂量GLN组轻度下降，然后上升至正常。2例给予大剂量GLN病人的血浆GLN水平维持在基础值以上且普遍比其他PN组中的浓度要高。GLN中断以后3－5天测定时，GLN治疗组的血浆GLN水平下降。
其他研究者研究了含谷氨酰胺的双肽在人体内的药动学。GLN双肽比游离GLN在溶液中更易溶解，半衰期更长。与L-GLN不同，它可进行热消毒。Furst等研究了丙氨酰-谷氨酰胺(ALA-GLN)在正常人中静脉注射(mg/kg)和作为氨基酸混合液的成分滴注(0.g/kg/24h时)4小时的动力学和利用度。发现GLN双肽迅速消失(t1/2=3.8min)，伴有血ALA和GLN浓度即刻和等分子增加。游离GLN的半数消除时间为12分钟，与我们在大动物首期消除数据相类似。滴注ALA-GLN60分钟时血浆GLN上升33％，与游离L-GLN滴注4小时的药动学相类似，在滴注过程中，ALA-GLN浓度为微量水平，尿中未能测到双肽，这些说明ALA-GLN有效水解成了游离氨基酸。
重要脏器功能不全的病人，尤其是肾和/或肝功能不全的病人通常对氨基酸液的耐受性差。肾或肝功能衰竭的病人给予富含GLN或GLN双肽的营养液有可能出现氮质血症，考虑到这一点非常重要。这些脏器的功能不全可能损害病人有效利用GLN的能力并潜伏着导致血液和组织中GLN终末产物浓度增高的可能。尽管仍未证实GLN对这些病人组的毒性，在获得更多的资料之前，不用含GLN的肠外和肠内营养的合理标准包括：血尿素氮325mmol/L(无透析时)和总胆红素3mmol/L的病人，再就是中枢神经系统功能不全(如肝性脑病)的病人理论上说可能不能耐受血GLN升高。为了补充用于持定病人安全性资料，需要在其他病人组中作有关补充GLN临床耐受性的进一步研究。但迄今为止的研究仍未报告过给予GLN独有的并发症。
表-6补充L-GLN、ALA-GLN、AKG或OAK的有益作用
维持／恢复骨骼肌细胞内GLN水平(L-GLN,ALA-GLN)
维持／增加血浆谷氨酰胺浓度(L-GLN,ALA-GLN,OAK,AKG)
手术、BMT或烧伤后改善氮平衡(L-GLN,ALA-GLN)
增加术后骨骼肌蛋白质合成(L-GLN,ALA-GLN,OAK,AKG)
减少BMT后纤维蛋白质分解(L-GLN)
减少BMT后细胞外液扩张(L-GLN)
促进烧伤后伤口愈合(肠内OAK)
增加创伤后GH和胰岛素水平(肠内OAK)
增加短肠综合症患儿的生长速度和IGF-1水平(OAK)
与GH和纤维素一起促进短肠综合症患者对营养液的吸收(L-GLN)
增加危重病人对D-木糖的吸收(ALA-GLN)
降低BMT后临床感染和细菌植入(L-GLN)
综短BMT后住院时间(L-GLN)
L-GLN=游离L-谷氨酰胺；ALA-GLN=丙氨酰谷氨酰胺双肽；OAK=鸟氨酸-a-酮戊酸；AKG=a-酮戊酸；BMT=骨髓移植。
在短肠综合症后继发生长迟缓的小孩中进行的一项初步研究中，将OAK(15g/kg)加入到肠外营养液中伴有身高生长速度加快和胰岛素样生长因子-1(IGF-1)水平升高。另一项小规模研究表明含ALA-GLN双肽(约20g/L或0.3g/kg/day)的PN能使危重病人小肠吸收D-木糖增加。
迄今对输入含有游离L-GLN、GLN双肽、OAK或AKG肠外营养时氮和氨基酸代谢反应的研究产生了大致相似的代谢结果。各种形式的GLN都有其固有的潜在的优点和缺点。GLN比GLN双肽或类似物便宜得多，但其在溶液中的溶解性更差。由于产生可能有毒的副产物(如焦谷氨酸)而不能进行热力消毒。另一方面，要产生有益的代谢作用需要给予比较大剂的GLN(占氨基酸氮的25％－40％)，因此，如给予GLN双肽时需要大量的与GLN连接的氨基酸。将GLN混合到必需氨基酸中的双肽合成法使得最终能给予营养效力更高的双肽溶液。
国外的研究表明，择期大手术的病人接受5天的肠外营养支持，二组病人接受的是等氮和等热卡的肠外营养，对照组病人没有丙氨酸-谷氨酰胺双肽,病人手术后每天的氮平衡都比对照组要好。与病人净氮平衡的改善相关的是，研究组病人的细胞内谷氨酰胺水平得到了维持，而对照组病人的细胞内谷氨酰胺水平比手术前明显下降。其它作者的研究结果也是类似的，胆囊切除术后病人接受丙氨酸-谷氨酰胺双肽或游离的谷氨酰胺补充后，病人细胞内的谷氨酰胺水平也得到了维持（是手术前的91％），同时，肌肉内核糖体手术后的特征性变化也消失了。对炎性肠道病和肿瘤病人的研究发现，补充谷氨酰胺双肽后病人的肠粘膜通透性和肠绒毛的高度也得到了维持。但国内外关于丙氨酸-谷氨酰胺双肽对外科大手术病人肠粘膜通透性和对临床预后影响的报告很少。
表-7补充谷氨酰胺或谷氨酰胺双肽可能有益的病人群
1、分解代谢疾病
－烧伤／外伤／大手术
－急性／慢性感染
2、肠道功能不全
－肠道炎性病变
－感染性肠炎
－短肠综合症
－化疗、放疗或重度粘膜损害
3、免疫缺陷综合症
二、重组生长激素(rHGH)的应用
（一）生长激素(growthhormone,GH)
生长激素(GrowthHormone，GH)是脑垂体前叶分泌的一种肽类激素，它是由个氨基酸组成的多肽，对蛋白质、脂肪和糖代谢均有影响。
在创伤、烧伤、手术后病人的肠外与肠内营养支持中，给予生长激素(GH)被证明可以促使细胞生长，促进蛋白质合成，减少分解代谢期体蛋白和体细胞群的丢失量，改善氮平衡。目前通过重组DNA技术可制得人生长激素。
在中等创伤时，GH加适量营养液能改进分解代谢反应，但在比较严重的应激状态中，GH主要作为动员剂，引起血中氨基酸增加，加速脂肪分解和游离脂肪酸氧化，IGF－1的作用减弱，IGF连接蛋白1的浓度增加而抑制IGF－1的活性。这一切增加了蛋白质分解和尿氮丢失，内源性能量的耗竭，进一步影响组织的恢复和免疫功能。因此在严重创伤中，GH与IGF－1的代谢反应与病人创伤程度及GH的剂量有关。医学专家在研究中发现，给GH后，GLN从肌肉的流出减少，可能表明减少总体GLN的需要。GLN对省氮起了一个关键的作用。因此认为给GH后省氮的机制不同于外源GLN的补充，这方面的作用还有待于进一步阐明。
体内和体外动物模型的研究表明，外源性IGF－1有恢复和扭转这些分解趋势的能力。有些专家认为GH和IGF-1一起应用能以互补的方式，对严重创伤的状况有促进蛋白质合成代谢效应。在危重病人中，这样的治疗对减少发病率和死亡率有重要临床价值。
（二）重组人生长激素（re
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