“第三届肝纤维化肝硬化诊疗新进展学习班”于年12月27日在京顺利召开，此次学习班为国家继续教育项目，由中国人民解放军第三〇二医院肝硬化诊疗二中心主办。首都医科医院邢卉春教授在学习班上介绍了“重症肝病的治疗”，并于会后接受了《国际肝病》的采访。现围绕重症肝病治疗，结合专访与授课，将相关内容整理如下，以飨读者。
一重症肝病的定义
重症肝病的定义目前还不明确，教科书上并没有这一术语，暂且认为重症肝病是临床上比较常见的一大类病情重、复杂、难于控制的临床情况，应该包括重型肝炎、肝衰竭等。
重型肝炎是病毒性肝炎的一个类型，分为急性、亚急性和慢性，其中亚急性及慢性又可分为早、中、晚三期。当病毒性肝炎患者出现极度乏力、消化道症状明显、迅速出现Ⅱ度以上（按Ⅳ度划分）肝性脑病，凝血酶原活动度低于40%并排除其他原因，肝浊音界进行性缩小，黄疸急剧加深表现时，可考虑为重型肝炎。
肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机能障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。根据我国版指南，肝衰竭可分为急性、亚急性、慢加急性（亚急性）和慢性肝衰竭，详见表1。
表1.肝衰竭的分类及定义
二重症肝病的主要病因
临床上引起肝衰竭的原因有很多，除了药物、毒物、酒精、自身免疫和病毒性肝炎等直接损伤肝脏的因素可以造成肝衰竭以外，其他诱因也会加重肝脏的损伤，如合并感染、急性缺血。临床上，曾有患者因心梗造成心衰、心功能不全，进而导致肝脏血液供应不足、休克，当生命体征和血液动力学恢复时，检查发现肝损伤非常重。
邢卉春教授强调：“需要特别提到的是原先有病毒性肝炎、肝硬化病史的患者。一些患者经抗病毒治疗后效果非常好，认为疾病已治愈，不需要再用药，因而自行停药，但停药后出现了急性炎症活动，最终导致肝衰竭。因此，在患者治疗期间需要反复强调停药后可能出现的急性炎症活动，避免不合理停药引起的肝衰竭。”
三及时、合理的救治可以极大地提高患者生存率
对于肝衰竭的治疗主要以综合治疗为主，包括内科综合治疗、人工肝支持系统和肝移植/干细胞移植治疗，及时、合理的救治可以极大地提高生存率。有证据表明，肝功能衰竭出现到肝功能不可逆最低限之间的时间窗口是HBV-ACLF治疗的黄金窗口期。
1.内科综合治疗。临床上，首先采用内科综合治疗，包括一般治疗、病因治疗和并发症治疗。一般治疗，即支持与对症治疗，包括休息、加强病情监护、营养支持、支持治疗（如水、电解质、酸碱平衡的调整）、保肝、抗炎、促肝细胞再生等。病因治疗是关键、要积极除去诱因，如HBV感染引起的肝衰竭患者，需及时抗病毒治疗。并发症治疗，包括[肝性脑病（HE）、消化道出血、肝肾综合征（HRS）、继发感染]治疗，与前几年相比也有一些相关的进展。
邢卉春教授强调：“重症肝病本身是一个各种状态、各种原因造成肝脏功能衰竭的大概念，病因不一样，其相应的治疗方法也不一样。治疗的首要原则是去除病因，如对于病毒性肝炎造成的肝衰竭而言，抗病毒治疗是最重要、最关键的措施。近年来，在这方面有很大的进展，大家越来越认识到抗病毒治疗可显著改善患者预后和提高生存率。”
2.人工肝支持系统。目前的人工肝治疗包括非生物型人工肝和生物型人工肝，以非生物型人工肝为主，生物型人工肝的治疗还在探讨和研究中，已有一些动物实验的研究，但是并没有特别成熟地应用到临床当中。非生物型人工肝，即血液净化，包括血浆置换或者血浆置换联合血液透析滤过、血浆灌流；基于白蛋白透析的多种血液净化方法的联合系统，包括白蛋白透析吸附系统（包括单次白蛋白通过透析、重复白蛋白透析、分子吸附再循环系统）等；1h低剂量血浆置换联合5h血浆循环吸附滤过治疗。生物型人工肝以人工培养具有活性的肝细胞为基础，与生物反应器相结合，构建的体外生物反应装置，生物人工肝系统主要有HepatAssist、ELAD、MELS、BLSS、AMC.BAL，技术尚不成熟。
3.肝移植/干细胞移植。肝移植是慢性肝衰竭的根本治疗手段。另外，对于肝衰竭状态的治疗，近年来有很多学者在进行干细胞移植方面的研究。干细胞是一类具有不同分化潜能，并在非分化状态下自我更新的细胞。干细胞被移植到适当的损伤肝脏靶位，可以增殖、重建肝组织，恢复肝功能。
邢卉春教授指出：“肝再生医学的研究可望为治疗重症肝病提供新方法，但总体而言还是任重道远，目前仍然有很多问题需要进一步地探讨，期望它能够给患者带来福音！”
四乙型肝炎相关重症肝病，需及时、积极抗病毒治疗
对于乙型肝炎病毒感染引起的肝衰竭患者，需要及时、积极的进行抗病毒治疗。目前对于乙型肝炎的抗病毒治疗主要包括核苷（酸）类似物和干扰素治疗，但肝衰竭是干扰素应用的禁忌证，所以只能选择核苷（酸）类似物。对于具体药物的选择，越来越多的学者强调应尽早使用强效、低耐药的药物，这是广大患者和基层医生都应该认识到的。此外，从肝衰竭患者治疗的角度看，这也是病因治疗，清除病毒至少能够给患者提供一个更好的肝脏恢复的基础。
五人工肝在重症肝病中仍占重要地位
在内科综合治疗的基础上，如果患者肝衰竭逆转的迹象不明显，则需要考虑人工肝治疗，这也是临床中常用的治疗措施。非生物型人工肝在肝衰竭的治疗中起了很大的作用，其中急性肝衰竭的患者有可能通过人工肝治疗，使机体状态出现明显好转和恢复，通过身体内环境的改善使患者肝细胞自身出现再生，最终促进疾病的逆转，在临床工作中也有很多这样的病例。
对于慢性肝衰竭，虽然肝移植是最根本的治疗手段，但是有很多因素制约了肝移植能否实现。对于因为各种因素不准备做肝移植的慢性肝衰竭患者，人工肝并不能改善患者的远期预后；但是对于准备要做肝移植的患者，人工肝是一个桥梁，为等待肝源及肝移植做好准备，使患者有机会获得肝源、接受肝移植。综上所述，人工肝在重症肝病患者的治疗中仍发挥重要作用。
六微生态调节剂可调整肠道菌群，有利于肝衰竭的恢复
肝衰竭患者常常出现肠道功能障碍，表现为肠黏膜的水肿和通透性增加，导致肠道的一些内毒素、毒性物质和细菌直接渗透到血液中。在肝衰竭时，不仅仅这些肠源性的毒性物质、细菌或者内毒素的吸收增加，同时由于肝脏对于吸收到体内的毒物的解毒能力变差，进一步加重了肝损伤。肠源性内毒素血症（IETM）常伴随肠道菌群失调，加重肝病的发生、发展，需及时调整。在这种情况下，调节肠道的微生态环境对于肝衰竭的治疗是非常重要的环节。
调整肠道微生态可以通过微生态调节剂实现，如益生菌、益生元和合生元。补充肠道益生菌，可增加肠道益生菌数量，使更多益生菌覆盖在肠黏膜上发挥保护作用；同时改善肠道定植抗力，阻止有害的细菌黏附于肠道细胞并侵害正常细胞，最终这些有害细菌将随着大便排出体外。临床上还会给患者应用益生元，即一些不吸收的双糖，这些益生元本身是处于酸性状态，可以增加肠道的渗透压、减少毒物吸收，还可促进肠蠕动和粪便的排出。此外，也可应用合生元，即益生菌与益生元的混合剂。
邢卉春教授指出：“通过调整肠道微生态，一方面可增加定植抗力，另一方面还能促进肠蠕动和毒物的排出，减少毒物的吸收和入血，给总体治疗带来积极和促进作用。”
七小结
重症肝病是临床上一大类病情重、复杂、难于控制的一类临床情况；及时、合理的救治可以极大地提高生存率；肠道菌群失调及肠源性内毒素血症伴随且加重肝病的发生、发展，需及时调整；病因治疗是关键、同时积极除去诱因；肝再生医学的研究可望为治疗重症肝病提供新方法，任重道远！
专家简介
邢卉春，医学博士、主任医师、教授、博士研究生导师，首都医科医院肝病三科主任、首都医科大学传染病学系委员、中华医学会肝病学分会委员、中国中西医结合学会肝病专业委员会委员、北京医学会肝病学分会委员、中国医师协会北京感染病医师分会理事、中华医学生物免疫学会委员、中国医疗保健国际交流促进会肝胆疾病分会常委。
主要研究方向：病毒性肝炎发病机理及临床诊治、肝病肠道微生态，擅长病毒性肝炎及相关肝病、肝硬化等疾病的诊治。
《国际肝病》点击文章链接即可阅读近期精彩文章
[病例分享]妊娠合并慢性乙型肝炎的优化治疗1例
[病例分享]肝脏多发占位性病变1例
陈国凤教授：DAAs的研发与临床应用
（来源：《国际肝病》编辑部）
版
权
声
明
版权属国际肝病网所有。欢迎个人转发分享。其他任何媒体、网站如需转载或引用本网版权所有之内容须在醒目位置处注明“转自国际肝病网”
欢迎在文章右下角评论或留言
↓↓↓
预览时标签不可点推荐文章
热点文章
