通过病例讨论MDT在肝癌综合降期治疗中的

关键词：肝癌；综合治疗；降期治疗；多学科协作团队

1.病例资料

1.1病史简介

患者女，53岁，因“体检发现肝脏占位7d”入院以进一步诊疗。

1.2体格检查

体格检查见皮肤、巩膜轻度黄染，余未见异常。

1.3实验室检查

●血生化：ALT17.0U/L、AST24.6U/L、ALB33.7g/L、TBIL37.4μmol/L；

●乙肝表面标志物：HBsAg.8μg/L、HBsAb0.01mU/mL、

HBeAg8.22PEIU/mL、HBeAb0.03PEIU/mL、HBcAb14.96PEIU/mL；

●乙肝DNA定性及定量：HBV-DNA定性阳性，

●HBV-DNA荧光定量为1.58×U/mL；

●AFP33.21μg/L；

●ICGR15为21%。

●血常规及凝血未见明显异常。

1.4影像学检查

入院时，腹部超声造影结果示（见下图）：肝右后叶见约6.2cm×5.1cm×4.8cm大小中等回声，形态不规则，边界不清团块，动脉相呈快速高强化，门静脉相团块缓慢廓清，延迟相团块持续廓清，呈低回声，考虑肝癌；

腹部增强CT结果（见下图）示：肝脏各叶大小比例失调，边缘不光整，肝右前后叶见不规则软组织肿块影，约5.6cm×6.8cm×5.2cm大小，边缘欠清晰，增强扫描动脉期病灶呈明显不均匀强化，中央斑片状低密度影无强化，静脉期仅见病灶中央斑片状低密度影，考虑原发性肝癌。

2.MDT讨论

2.1放射科结合患者超声造影及腹部增强CT表现，肝癌诊断明确，肿瘤直径5cm，位于肝右叶，未见明显远处转移灶，临床分期为Ⅰb期。

2.2肿瘤科患者为早期肝癌，《原发性肝癌诊治规范（版）》（目前已更新为版）推荐手术切除、TACE、射频消融或TACE射频消融。针对该患者建议行外科手术根治性切除，但患者术前肝功能较差，ICGR15也提示肝储备功能不足，如选择行手术治疗，需术前进一步评估肝功能，警惕术后肝功能衰竭。

2.3介入科该患者肝功能差，患者肿瘤位于肝右叶，如果行手术治疗需要行右半肝切除。虽然从CT图像上估计残肝体积占标准肝体积50%左右，但患者肝储备功能不足，术后可能出现肝功能衰竭。可先行保肝治疗，改善肝功能后行TACE，术后联合分子靶向药物治疗。

2.4肝胆外科肝癌诊断明确，临床分期为Ⅰb期，推荐根治性手术治疗，但目前肝储备功能差，右半肝切除术后极易出现肝功能衰竭。可先行TACE联合分子靶向药物治疗，同于予以恩替卡韦抗病毒及保肝治疗，待肝功能改善后，可考虑行二期根治性手术。

3.治疗过程

3.1介入治疗

采用CalliSpheres?载药微球载奥沙利铂及表柔比星栓塞肝脏病灶，再采用罂粟乙碘化油加强栓塞。术中见肝动脉分支增多、增粗行走紊乱，肝内见不规则团片状肿瘤染色（见下图）。

4.介入术后治疗及随访结果

介入治疗4d开始每天口服甲磺酸阿帕替尼mg，恩替卡韦0.5mg。

介入术后1个月复查结果：

ALT21.0U/L、AST35.8U/L、ALB42.6

g/L、TBIL12.6μmol/L、AFP3.25μg/L、ICGR15为15%；

腹部增强CT（见下图）示：肝右叶见不规则软组织肿块影，约4.6cm×4.4cm×4.3cm大小，内有碘油沉积，增强扫描不均匀轻度强化，左外叶体积显著增大。经过1次介入治疗联合靶向治疗，患者肝癌临床分期由Ⅰb期降为Ⅰa期。

介入术后1.5个月时患者再次入院，完善检查后于入院后第4天在全麻下行腹腔镜右半肝切除术，术中探查脾脏、胆囊、胃、小肠、结直肠及大网膜未见明显异常，肿瘤位于肝Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段，约5cm×4cm×4cm大小，手术时间min，术中出血量约mL，病理大体标本及组织切片图像见下图，病理提示肝细胞肝癌、切缘阴性、肝被膜未见侵犯、脉管侵犯、神经未见侵犯，术后无明显手术并发症。

术后第6天顺利出院，术后继续每天口服甲磺酸阿帕替尼mg及恩替卡韦0.5mg。

术后3个月时患者返院行腹部增强CT检查（见下图）显示恢复良好，未见复发。

总结和讨论

目前根治性手术仍是肝癌最佳治疗方式，但不足三分之一的患者能接受根治性手术。降期治疗作为一种过渡治疗方式，为患者获得根治手术提供了二次机会。各种降期治疗方式都有一定的局限性并且分属不同学科，学科交流不紧密就不能合理地综合各种方式的优势，从而降低了降期效果。由放射科、肿瘤科、外科等科室组成MDT有助于肝癌降期治疗的有效管理。

TACE被认为是肝癌非手术治疗的最常用方法之一。多项研究证实了TACE在晚期肝癌降期治疗中的作用。TACE可根据栓塞材料不同分为传统TACE和载药微球栓塞。传统TACE由于碘油清除过快，达不到长久栓塞的目的，同时药物在碘化油中迅速释放，不能在肿瘤组织内长时间保持较高浓度，肿瘤细胞杀伤效果差且全身不良反应大。载药微球能够吸附化疗药物，使化疗药物持续地作用于肿瘤内部，而且微球在体内不降解，能长久栓塞肿瘤血管，进一步提高了TACE的疗效。

MDT诊疗模式于20世纪90年代由美国首次提出的，目前已成为了国际肿瘤治疗领域最领先的模式但我国肝癌的MDT诊疗模式起步较晚，目前仍处初步探索阶段。MDT诊疗模式能改善患者预后，有研究发现接受MDT治疗患者的5年生存率明显高于未接受MDT治疗的患者（71.2%比49.4%）。肝癌的降期治疗是个多学科的综合治疗，MDT模式可极大限度地发挥各学科的专长，加强学科协作，提高诊疗水平，对于肝癌患者的规范化、个体化治疗具有重要意义，同时也有利于复合型医学人才的培养。

参考文献：

罗德,等.2例肝癌综合降期治疗的MDT讨论[J].中国普外基础与临床杂志.,27(4):1-6.

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