论文引用格式
中华医学会器官移植学分会.中国心肺联合移植操作规范（版）［J/CD］.中华移植杂志：电子版,,14(3):-.
摘要目前，心肺联合移植已成为公认治疗终末期心肺疾病的有效方法。中华医学会器官移植学分会组织心脏和肺移植专家，结合当前国内外心肺联合移植形势，总结国际指南和相关研究最新进展，并结合国内临床实践经验，从心肺联合移植的适应证和禁忌证、手术时机选择、供者选择、供器官获取和保护以及手术要点和术后管理等方面制订《中国心肺联合移植操作规范（版）》。
心肺联合移植；适应证；禁忌证；外科技术；排斥反应
心肺联合移植指将供者健康心脏和双侧或单侧肺脏同期植入受者胸腔，取代受者终末期病变的心脏和肺脏。自Cooley于年成功施行世界首例心肺联合移植手术以来，心肺联合移植经历了曲折的发展。据国际心肺移植协会（InternationalSocietyforHeartandLungTransplantation,ISHLT）报告，年1月至年6月全球共完成例心肺联合移植，其中年达到高峰，当年完成例；之后由于供器官短缺及外科技术的进步，许多早期需要心肺联合移植的病例都实施了肺移植，20世纪90年代后心肺联合移植数量逐年减少，至年全球每年心肺联合移植数量分别仅33、52和70例。随着近50年来手术技巧、器官保存技术和免疫抑制剂研究等发展，心肺联合移植术后近、远期生存率令人满意。
1适应证和禁忌证
1.1适应证
（1）心血管疾病：修复失败或无法矫治且合并艾森曼格综合征的复杂先天性心脏病；（2）肺动脉高压：经过优化的药物治疗仍存在右心功能失代偿及结构性损伤的特发性和非特发性肺动脉高压；（3）支气管扩张：囊性纤维化和非囊性纤维化的支气管扩张；（4）慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease，COPD）：非α1-抗胰蛋白酶缺乏症及α1-抗胰蛋白酶缺乏症；（5）间质性肺疾病：特发性和非特发性间质性肺炎；（6）其他：结节病，闭塞性细支气管炎，再次移植，晚期肺病合并难治性左心衰竭，右心室纤维化或梗死伴右心衰竭。
但随着人们对心肺联合移植认识的逐渐加深，术式及部分适应证也随之发生改变。（1）双肺移植能同时改善重度肺动脉高压和右心衰竭，若重度肺动脉高压患者左心功能正常，可优先选择行双肺移植，但在评估左、右心功能损害程度的标准上尚未达成共识；部分学者认为左心室射血分数在30%~35%的患者，如经右心导管测得的心脏指数2.2L·min-1·（m2）-1，肺毛细血管楔压或左心室舒张末压15mmHg（1mmHg=0.kPa，下同），可优先选择行双肺移植，否则考虑心肺联合移植；（2）部分终末期肺病合并心脏功能或结构异常患者，可同期行心脏手术（例如先天性心脏病修补术、冠状动脉旁路移植术和心脏瓣膜替换或修复术）和双肺移植；（3）既往对肺血管病或囊性纤维化患者实施心肺联合移植，现在常被肺移植替代。
1.2禁忌证
1.2.1绝对禁忌证
（1）严重肝、肾和脑等脏器功能障碍；（2）病情不稳定、不能耐受手术，如急性败血症、心肌梗死和肝功能衰竭等；（3）无法纠正的凝血功能障碍；（4）有明确吸毒史或耐药微生物感染且控制不良；（5）活动性结核分枝杆菌感染；（6）严重胸廓畸形或脊柱畸形；（7）Ⅱ、Ⅲ级肥胖（BMI≥35.0kg/m2）；（8）长期或反复医嘱依从性较差；（9）存在精神或者心理疾病；（10）功能受限，无法参加康复计划；（11）非法药物滥用或依赖史（如酒精、烟草等）。
1.2.2相对禁忌证
（1）年龄65岁；（2）Ⅰ级肥胖（BMI30.0~34.9kg/m2），特别是躯干（中央）性肥胖；（3）严重营养不良；（4）严重骨质疏松；（5）大型心胸手术与肺切除史；（6）机械通气和/或体外生命支持；（7）具有耐药性或强毒性病原体定植；（8）乙型和/或丙型肝炎，无明显肝硬化或门脉高压临床症状、影像学或生化检查结果异常，且在适当治疗下病情稳定；（9）非活动性HIV感染（HIVRNA阴性）且对抗逆转录病毒治疗依从性较好，HIV阳性者移植应在具有HIV护理专业知识的中心进行；（10）洋葱伯克霍尔德菌或多重耐药脓肿分枝杆菌感染，但移植前已充分控制；（11）肺外疾病，如糖尿病、高血压、癫痫、中心静脉阻塞、消化性溃疡或胃食管反流等，尚未导致明显器官损害，且移植前控制良好；（12）近期恶性肿瘤病史，若考虑移植应先给予适当治疗，血液系统恶性肿瘤、肉瘤、黑色素瘤、乳腺癌、膀胱癌或肾癌患者应5年内无复发，非黑色素瘤皮肤癌患者应2年内无复发；尽管如此，心肺联合移植的风险仍然很高。
2手术时机选择
心肺联合移植最佳时机尚存在争议，目前多主张根据患者的一般状况、临床症状、实验室检查、心脏超声、心导管检查、肺部检查结果以及供器官的可获得性进行综合评估。以下情况通常建议尽早行心肺联合移植：（1）存在明确手术适应证，在给予最佳药物治疗后其预期寿命2年和/或治疗后仍然出现持续性右心室衰竭症状（美国纽约心脏病学会心功能分级III或IV级）；（2）心脏指数2L·min-1·（m2）-1；（3）右心房压力15mmHg，排除禁忌证者，可考虑行心肺联合移植；（4）由于心肺功能衰竭和住院次数频繁导致生活质量下降；（5）肺静脉闭塞病或肺毛细血管瘤病伴明显咯血患者，因尚无明确有效药物，预后不良，应尽早行心肺联合移植。
3供者选择
3.1理想供者
（1）年龄55岁；（2）心脏超声无心脏运动异常，左心室射血分数50%，瓣膜结构功能良好；（3）正性肌力药物用量：多巴胺5μg·kg-1·min-1，或肾上腺素0.2μg·kg-1·min-1，或去甲肾上腺素0.5μg·kg-1·min-1；（4）呼气末正压为5cmH2O（1cmH2O=0.kPa，下同）时，动脉血氧分压/吸入氧浓度比值mmHg；（5）X线胸片示肺野相对清晰，支气管镜检查示气道相对干净，痰液病原学检查无特殊致病菌；（6）血清学检查排除HCV和HIV感染。
3.2供者选择相对标准
（1）机械通气时间不作硬性要求；（2）X线胸片示肺野内有少量到中等量渗出；（3）支气管镜检查示气道内存在脓性分泌物，经维护后改善；（4）供器官获取前血培养结果阴性，或痰标本细菌培养和药敏试验排除泛耐药或全耐药细菌感染，且心功能正常；（5）无基础肺疾病。
3.3供受者匹配
供受者心肺组织匹配包括体质量、肺容积和免疫相容性评估。（1）体质量：供、受者体质量相差30%是安全的，而当供者为女性、受者为男性时，供者体质量不得低于受者体质量的80%；（2）肺容积评估：需考虑受者原发病因素。肺纤维化时，受者膈肌位置上抬，胸廓内容积显著缩小；肺气肿时，受者膈肌下降，肋间隙增宽，胸廓内容积显著增加。结合体格检查和X线胸片测量结果估测肺总容积，胸部CT对肺部大小匹配有相对准确的预测价值；尽管移植术后2周内，受者膈肌、胸壁在一定范围内逐渐与移植肺达到一定程度的适应，但并不建议将超大容积供肺移植给胸腔小的受者；（3）免疫相容性评估包括ABO血型、群体反应性抗体（panelreactiveantibodies，PRA）、淋巴细胞毒交叉配合试验和HLA分型等，供受者ABO血型必须相同或相合，首选相同血型，次选相合血型。
4供器官获取和保护
采用胸骨正中切口，切开心包，探查心脏有无外伤。充分游离主动脉、肺动脉、上、下腔静脉和气管，游离范围超过气管隆突上方4个软骨环。全身肝素化（3mg/kg）后在肺动脉主干插入肺动脉灌注管并固定。在升主动脉远端近无名动脉开口处阻断升主动脉，插入灌注管并固定，加压灌注4℃改良St.Thomas停搏液mL，灌注压为50~60mmHg，剪开左心耳和下腔静脉，左、右心引流减压。心脏灌注的同时，阻断肺动脉根部并灌注改良低钾右旋糖酐（lowpotassiumdextran，LPD）液mL直至肺表面颜色转白；在心包腔内放置碎冰或冰盐水降温，同时潮气量维持正常值的1/2。灌注完毕后将心脏推向左侧，切开后纵隔，提起气管，由上向下依次钝性分离食管和降主动脉，注意保护气管外膜；游离双肺韧带，在无名动脉起始部或主动脉弓部切断主动脉，切断上、下腔静脉；再次检查已经分离的肺门周围组织；膨肺，在气管隆突上方至少4个软骨环处切断气管，完整取出心肺，检查有无损伤及结构异常。继续经主动脉根部灌注心肌保护液，同时经左心耳灌注改良LPD液对肺脏逆行灌注。灌注完毕后在无菌塑料袋第1层注入HTK液或LPD液，将心肺完全浸没，充分排气后结扎主气管，降温保存转运。
5手术要点
5.1受者心肺切除
（1）切除心脏受者仰卧位，采用胸骨正中切口。切除胸腺组织，纵行切开心包，全身肝素化后建立体外循环，切除心脏。在残存左心房后壁两侧肺静脉之间纵形切开，进入斜窦，将左心房和肺静脉从后纵隔游离并牵向前方。分离时紧靠肺静脉，以免损伤后方迷走神经。
（2）切除左肺平行膈神经切开心包，切口上起左肺动脉，下至膈肌，离左侧膈神经前3cm、后1~2cm，形成一条膈神经索带，以保护膈神经。结扎并切断左肺韧带，将左肺向右上方牵拉，显露肺门后面，解剖肺门，游离支气管，结扎支气管动脉。将残存左心房和肺静脉自纵隔分离，游离并切断左肺动脉，夹闭并切断左支气管，切除左肺。
（3）切除右肺切开右后外侧心包，按左肺处理法保护右侧膈神经。结扎并切断右肺韧带。在房间沟后方切开左心房，并向上、下延长切口。将右心房与右肺静脉分开，并将右肺静脉及残存的左房后壁右半侧自后纵隔分离，注意保护其前方膈神经和后方迷走神经。向左前方牵引右肺，结扎支气管动脉，在肺门水平游离并切断右肺动脉，将右主支气管夹闭后切断，切除右肺。
（4）切除残留肺动脉干注意在动脉韧带处保留约1cm2大小的肺动脉壁，避免损伤左喉返神经。在主动脉与上腔静脉之间切开心包后壁，显露气管隆突，仔细分离气管隆突以下的支气管残端，支气管动脉应予单独游离并仔细结扎。先天性心脏病（尤其是肺动脉闭锁或艾森曼格综合征）受者，通常有粗大的支气管动脉，结扎时应更加小心。充分止血后，在气管隆突水平切断气管。采用缝扎、涂洒生物蛋白胶等方法对后纵隔彻底止血。
切除病变心肺组织是心肺联合移植手术中最困难的环节，要点在于保护膈神经、迷走神经和喉返神经以及彻底止血，且最小限度游离气管周围组织，以保证其足够的血液供应，预防气管吻合口瘘发生。
5.2供者心肺植入
（1）适当修剪供者心肺后结扎气管、食管旁组织，于气管隆突上方1~2个软骨环切断气管。将供者心肺移入受者胸腔，左、右供肺分别经膈神经后心包切口置入胸腔。依次吻合气管、右心房或上、下腔静脉和主动脉。
（2）将供者气管套入受者气管，采用可吸收缝线吻合气管，先吻合后壁再吻合前壁，直径不一致时可在膜部作适当调整。气管吻合完毕后取周围软组织加固气管吻合口，确认无漏气后予1/2潮气量充气以减少肺不张。用4-0Prolene线连续缝合吻合供受者右心房，如采用腔-腔吻合法则分别吻合上、下腔静脉，逐渐复温至37℃。
（3）用4-0Prolene线行主动脉端端吻合。主动脉吻合完毕后开放上、下腔静脉，左、右心彻底排气后开放主动脉。心脏复跳，体外循环逐步停机，中和肝素后给予甲泼尼龙mg。机械通气时吸入氧浓度设置为40％左右，呼气末正压3~5cmH2O。适当降低肺动脉阻力。安置临时起搏导线，分别于左、右胸腔和心包、纵隔置引流管。
6术后管理
心肺联合移植术后管理方案尚无统一标准。目前，国际上大部分移植中心认为心肺联合移植术后管理与肺移植相似，各类急、慢性排斥反应和感染等并发症处理主要参考肺移植管理指南，同时注意兼顾心脏移植术后管理方案。
6.1排斥反应
6.1.1免疫诱导治疗
免疫诱导治疗主要指抗体免疫诱导，临床常用的抗体免疫诱导药物包括：IL-2受体拮抗剂（巴利昔单抗）、抗淋巴细胞球蛋白、兔抗人胸腺细胞球蛋白（rabbitanti-humanthymocyteglobulin，rATG）和阿仑单抗等。多数中心在术后当天和第4天静脉注射20mg巴利昔单抗。存在高危和高致敏因素的受者（如高PRA水平、再次移植及移植物功能延迟恢复）最可能从免疫诱导治疗中获益。
6.1.2免疫抑制维持治疗
目前最常用维持方案仍为CNI（如环孢素和他克莫司）、细胞周期抑制剂（如吗替麦考酚酯和硫唑嘌呤）与糖皮质激素（如甲泼尼龙和泼尼松）联用。ISHLT年报显示，心肺联合移植术后最常用的免疫抑制维持方案为他克莫司+吗替麦考酚酯+泼尼松。临床治疗过程中需根据受者年龄、一般状况、药物代谢动力学、免疫抑制剂血药浓度、移植物功能、并发症以及对药物的耐受性等，合理调整用药种类和剂量。其中，心肺联合移植术后不同时期他克莫司血药浓度谷值的推荐目标为：术后1~3个月10~20μg/L；3~6个月10~12μg/L；6~12个月8~10μg/L；12个月4~6μg/L。此外，还应
推荐文章
热点文章
