论著
肝移植患者器官分配的不公平性:揭示终末期肝病模型的基本原理
张艳译；冯骥良审校
(MitraK.Nadim,etal;Inequityinorganallocationforpatientsawaitinglivertransplantation:Rationaleforuncappingthemodelforend-stageliverdisease.JournalofHepatologyvol.67j–)
背景目标：器官分配的目标：实现稀缺资源在重症病人间分配的公平性。在美国，终末期肝病模型(MELD)曾被用于肝移植的肝脏分配。MELD评分越高、死亡风险越大的人会出现在候补名单上，并且优先考虑对其进行肝移植(LT)。然而，MELD评分的上限是40，所得MELD＞40的患者，虽然死亡率增加，但是并没有进行LT的优先性。我们的目标是评估移植候补名单，并通过MELD对移植后存活率进行分层，以确定MELD＞40患者的预后。方法：使用联合网络进行器官共享数据登记，我们确定了从年2月至年12月期间LT患者。对MELD≥40的候选人随访30天，或者直到死亡或移植的最早出现。结果：在65,名候诊患者中，在注册时3.3%的患者MELD≥40，另外有7.3%的患者在等待登记后，其MELD评分增加至≥40。共有30,例(46.2%)接受肝移植，其中例(8.6%)在移植手术中有MELD≥40。与MELD40相比，MELD41-44、MELD45-49、MELD≥50患者在登记后30天内的死亡风险比分别为：1.4(95%CI1.2-1.6)、2.6(95%CI2.1-3.1)、5.0(95%CI4.1-6.1)。与MELD=40相比，MELD＞40的移植术患者间的1年和3年生存率无差异。LT相关的生存效益见于MELD评分40以上的患者。结论：与MELD=40的患者相比，MELD＞40的候诊患者死亡率明显更高，但移植后的结果较为相似，因此，应该优先考虑进行LT。MELD“封顶”将使更公平的器官分配与优先考虑最需要的病人的原则相一致。小结：在美国，肝移植器官是根据一种叫做终末期肝病模型(MELD)的客观评分系统进行分配，目的是优先为病情最重的患者进行移植。MELD评分越高，不进行肝脏移植的死亡率就越大。然而，MELD评分被人为地限制在40分，因此，这对终末期肝病重症患者实际上是不利的。数据分析提倡，不加控制地进行MELD评分，以适当优先考虑最需要肝移植的病人。
前言
捐献器官的可用性，与等待移植病人数量增加之间的不一致性，是器官移植的最大挑战之一。基于需求的分配政策优先考虑那些在等待名单上死亡风险最大的人，而以应用为基础的政策优先考虑移植物和病人的生存期。年，美国卫生与人类服务部通过了最终决议，制定了基于医疗紧急情况的器官分配指南。我们的目标是平衡器官分配的公平和效用，同时避免无用性。移植社区继续争论每个人的相对权重。
在器官短缺的时代，为了应对上涨的肝移植(LT)需求，在过去的二十多年里，美国的一些肝脏分配政策发生了变化，目的是：在不影响移植术后存活率的情况下，尽量减少等待移植病人的死亡率。在年之前，终末期肝病(ESLD)医院状况的累积时间进行分层，给予了重症监护室的病人最高的优先权。年，器官共享联合网络(UNOS)通过将Child-Turcotte-Pugh(CTP)评分与基于肝脏功能障碍的临床措施患者的进行优先级排序合并，修改了这一分配政策。然而，该系统仍然存在缺陷，因为CTP评分需要主观的病人评估，而对等待时间的重视并不允许捐赠器官被分配给最需要的病人。
年2月27日，UNOS实施了终末期肝病模型(MELD)评分系统，该模型基于客观实验室检查(总胆红素、国际标准化率和肌酐值)，分值范围从6(少生病)至40(严重疾病)。MELD评分改变了美国的肝脏分配政策，从一个由等待时间主导到一个定量的严重性评分，将具有最高死亡率的病人排在首位。虽然大多数国家都采用了MELD系统评价进行肝移植患者的优先性，但个别国家使用其他标准来分配器官，考虑或未考虑到MELD评分。在印度，肝脏分配基于等待时间。在英国，是基于英国的终末期肝脏疾病评分，它将器官分配给那些移植后真实生存期有可能超过5年的人。在西班牙，其分配是基于MELD评分和根据诸如适应症、联合移植、儿科接受者、分裂可能性和等待时间等因素进行的几项修改。在日本，候选人的临床优先性根据血型、疾病程度(MELD和CTP评分、急性肝功能衰竭)和等待时间进行分配。
同前MELD时代相比，尽管MELD评分较高的患者病情危重，但他们移植后生存率并不低。MELD评分被武断地限定在40分，原因是基于这样的假设：MELD＞40的病人肝移植是无效的。结果，MELD＞40的患者与MELD=40患者享有相同的优先级，只在移植等待时间上有差异(图S1)。不存在将接受LT患者排除在外的最大MELD，候选者退出的决定也是机构特异性的。尽管上限是40，MELD＞40的移植患者数量自年以来还是增加了近3倍(图1)，并伴有区域差异，以器官采购和移植网络(OPTN)的5和7区域(图2)比率最高。
自从实施了MELD，肝脏分配的原则已经做了一些修改，以进一步降低等候患者的死亡率。在美国的一项修改中，允许有MELD异常点，指的是患有特定疾病的病人[例如：肝细胞癌(HCC)，肝肺综合征]，虽然他们的短期死亡率很低，但需要在发展出不可逆的并发症之前进行LT。然后，这些候选对象根据MELD异常获得优先级，这通常比计算的MELD值高很多。等待合并肝肠移植的病人也接受了MELD异常得分，18岁以下的患者接受了23个异常点，由于他们的高等待死亡率，他们计算出儿科终末期肝病(PELD)的分数没有将上限设为40。目前，等候名单中超过一半的儿科患者使用异常评分进行移植，因为计算过的PELD经常不能适当地捕捉到死亡风险。单纯基于实验室检查值的患者，需要有越来越高分数以取得在该国许多地区肝移植的竞争力，通过将他们列入在内，在美国，成年患者允许MELD异常点数目的上涨，引起了分配MELD评分的增加(MELD电梯效应)。在巴西，除了HCC和原发性肝脏肿瘤，有如难治性腹水、瘙痒、持续性或复发性肝性脑病以及复发性胆管炎等并发症的患者，都被认为是特殊情况，在情况严重时可能会允许有MELD异常分值。在欧洲移植系统(德国、比利时、克罗地亚、卢森堡、荷兰、奥地利、匈牙利和斯洛文尼亚)中，有肺部并发症的肝硬化患者、胆汁淤积性肝病的复发性胆管炎患者，或在米兰的标准范围内的HCC，允许有MELD异常得分。
年6月17日，美国的另一项修改是“共享35”的实施，该计划使捐赠者OPTN区域内MELD≥35的患者优先于其他地区MELD＜35的候选人。目的是使肝脏的分布更加广泛，加速OPTN地区最严重病人的肝移植。我们的目标是：通过消除局部供体服务区域(DSA)优先性(以前损害了该渠道），使器官更公平地分配给最需要的病人。最近的研究表明，“共享35”与更多的移植、更少的器官丢弃和更低的等待死亡率有关，且不影响移植术后的结果。最后，在年1月11日，血清钠被添加到MELD评分中，因为研究表明：与单独使用MELD评分相比，这样能更准确地预测等待死亡率。
在美国，这些对肝脏分配方案的修改，集中于对最严重的病人优先考虑进行LT，并对MELD的上限40提出了质疑。为了确定封顶MELD的效果，我们使用OPTN数据来分析比较MELD＞40的成人患者与MELD=40的患者等待死亡率和移植后结果。我们假设，MELD上限为40对ESLD的重症患者是不利的，通过计算MELD评分的等级排序可以降低等待死亡率，并为最高级别MELD评分患者提供生存益处。
方法及材料
病人
经过许可，从UNOS标准移植分析和研究文件获得了数据，包括移植前、移植和源自于OPTN数据库的随访数据，并补充了来自社会安全死亡控制文件的死亡率信息。我们分析了从年2月27日（实施MELD的日期）至年12月31日间的所有LT成年候选人(年龄≥18岁)，并对所有的移植患者进行3年的随访。排除在分析外的患者被列为地位1A(候选人突发、严重的肝功能衰竭发作，不进行LT，寿命预期很短),双重器官移植接受者(除了肾脏),MELD异常点的患者,接受活体供肝移植的患者,数据不完整的患者(图3)。由于MELD≥40患者14天后持续升高的死亡率，选择了30天等待生存期。
统计分析
进行分析，评估LT候补患者的总体生存期(OS)、移植后生存期(Post-TX-OS)，并评估MELD≥40患者中是否有候补患者OS或Post-TX-OS的变化。此外，还对不同MELD评分的患者LT后的疗效进行了分析。
推荐文章
热点文章
