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肝脏储备功能的评估始终伴随着肝脏外科的发展过程。尽管肝脏手术的安全性已较以往有了巨大的进步，肝脏手医院，但如果能进一步提高肝脏储备功能的评估，将有助于提高肝脏手术的安全性，并促使医生选择更合理的治疗方案，从而改善肝脏肿瘤病人的长期生存。
为帮助学界和业界同仁全面了解肝脏储备功能，规范临床肝脏储备功能的评估与开展，肝胆相照平台围绕“围术期肝脏储备功能的评估”，特邀中医院陈亚进教授进行访谈，现将精要整理如下。
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肝胆相照：我国肝癌现状如何？如何对肝功能进行评估？
陈亚进教授：肝癌是我国常见疾病，争取手术切除是肝癌治疗的主旋律。在我国肝癌患者中，约70%合并乙肝、肝硬化。此类患者肝功能下降，特别是肝脏储备功能的下降会为手术带来风险，所以在部分患者中，在实行大范围肝切除过程中，可能会在术后出现肝功能不全，甚至肝功能衰竭，危及患者生命。因此，在肝脏手术前进行精准评估，特别是做到可量化的评估，非常重要。
对肝功能量化评估涉及到多个方面，除了传统的Child-Pugh评分外，更重要的是对储备功能进行评估。这是因为，很多肝硬化患者，Child-Pugh评分显示肝功能正常，但其储备功能却在下降，这就需要我们通过一些特殊的手段来对储备功能进行评估，最经典的就是吲哚菁绿(ICG)清除试验。
ICG在肝脏代谢，其代谢速度越快，表示肝脏储备功能越好，所以ICGR15（吲哚菁绿15分钟滞留率）越低（如＜10%），说明患者的储备功能越好。
临床上，我们需要根据肝功能的Child-Pugh评分、ICGR15，结合我们所需要的剩余肝脏体积，来决定切除体积的多少，以获得更好的安全性。
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肝胆相照：目前国内外一些文献报道，术前ICGR15正常的患者术后仍然出现肝功能不全，这是什么原因呢？
陈亚进教授：术前ICGR15正常的患者术后仍然出现肝功能不全，这种情况并不少见。这是由于肝脏的功能非常复杂，ICG清除试验只是肝脏代谢功能的其中一种，并不能反映整个肝脏功能的全貌。所以，临床在进行肝功能评估时，还要结合其他的影响因素，比如肝硬化的严重程度，是否合并门脉高压、脾功能亢进，是否合并肝脏萎缩，以及其他的基础疾病。
另外，手术操作过程中是否对损伤/出血进行有效控制也非常重要。如果ICG和肝功能都正常，剩余的肝脏体积也足够，但术中操作不够精细，出现大出血，严重损伤，甚至剩余的肝脏体积出现供血不足或淤血，也会出现术后的肝功能衰竭。所以，肝功能衰竭的影响因素是多方面的，绝不仅仅是ICGR15这一单个指标。
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肝胆相照：有效肝血流量与人体总肝血流量有什么区别，它的引入对临床有哪些意义？
陈亚进教授：有效肝血流量（EHBF）是能够真正进入肝窦进行物质交换代谢的血流量，而总肝血流量是能够进入肝脏的总血流量。在肝硬化状态下，肝窦变形，纤维增生，会在肝窦内造成不均匀的血流分布，这就影响了ICG的代谢，所以，有效肝脏血容量比总肝血流量更有意义。肝脏的总血流量约为1.2-1.5L/min，有效肝血容量如果要达到这个速度，需要肝脏的质地非常均匀，肝窦不存在明显的纤维化，未引起明显回流或血流紊乱等情况。如果患者的血流量不充足，分布不均匀，可能引起动静脉短路。有些患者肝血流量充足，但未经过肝窦，直接进入体循环，这在肝硬化/肝癌患者中也比较常见。所以，有效肝血流量可以精确的反映经过肝窦的血流量。但同时，肝脏局部血流量的分布又呈现不均匀状态，那么，我们可以通过什么技术来发现这种肝有效肝血容量的分布不均匀或下降呢？
我们在荧光腹腔镜手术当中观测到，尽管有些病人术前ICG是正常的，但在这些病人进行ICG荧光显像的时候发现，ICG荧光显像的时间非常慢。正常情况下，肝脏可能在几十秒钟就开始显像，在一分钟时就可以达到一个显像高峰，整个肝脏可以均匀的显示出荧光现象，到三分钟基本上可达到最高峰。但是部分肝硬化患者，由于经过肝窦的血流量较少，肝脏显像的时间有所延迟，达到显像高峰的时间也相应延迟。
此外，如果肝脏可以正常显像，但显像非常不均匀，且不均匀的区域较大，即使ICG正常，在行肝脏切除术时，切除后保留的肝脏体积需要进一步提升。比如，原定保留40%~50%的肝脏体积，但如果发现患者的肝脏血流分布异常，或者EHBF降低，此时肝脏的保留体积要＞50%以上，甚至要达到60%、70%才可能更安全。换言之，肝脏切除的范围要更小，手术要更精细，出血损伤要控制到最低，这样才能有效预防术后肝功能不全。
所以董家鸿院士也牵头了一个多中心的研究。以往肝胆外科肝脏切除临床决策系统中，只有ICGR15这一单一参考标准，现如今，我们将EHBF纳入进来，与ICGR15进行结合，可以更加精准反映肝脏的储备功能以及血流情况，为手术安全把关。
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肝胆相照：如何进行肝切除术围术期肝储备功能评估？
陈亚进教授：肝切除术围术期肝储备功能评估包括很多方面。首先要看肝脏的解剖结构是否存在异常，其次要考虑肝脏的背景疾病，比如常见的肝硬化，感染性因素（肝吸虫感染、乙肝病毒感染），脂肪变性，这些都是影响临床决策的重要参考因素。总体来说，一个是结构，一个是肝病背景，第三就是看功能。
明确肝脏的功能究竟如何，最关键的指标是Child-Pugh分级、ICGR15、加上我们正在研究的有效肝脏血流量（EHBF）。通过分析不同的肝病背景、肝硬化程度、肝功能储备状况、解剖学变异，以及根据需要处理病灶的原则，比如良性疾病我们可以做保留更多肝实质的局部切除，恶性疾病要做解剖性切除，但是如果肝功能不允许或者前面讲的因素不允许的话，我们要做更多保留肝实质的肝切除。所以通过这样一些评估来讲，我们可以把不同肝病背景、不同肝功能状态下的肝切除的可量化评价做到更加精准、更加具有指引性。比如我们通过量化指标肝功能储备、Child-Pugh评分、有效肝脏血流量（EHBF）、肝硬化背景评分及其他背景肝病评分，把它进行量化统计，最后得出不同评分分值下肝切除的范围和量应该是多少，才是最安全的，从而最大限度降低术后肝功能不全的发生率。
同时，我们还可以在术后对患者继续进行ICGR15，也就是肝功能储备评估，以预测术后发生肝功能不全的可能性。比如在术后1~3天进行ICGR15的测定，同时结合肝有效血流量的测定，这样可以大大的把预测做到提前。以往，预测肝功能不全是在术后5~7天左右观察患者的胆红素、转氨酶、凝血时间变化，现如今，我们可以将预测的时间提早到术后1~3天，通过监测ICGR15、EHBF作出判断，特别是当EHBF＜1L/min时，术后肝功能衰竭的发生风险大大增加，这就要引起我们的注意，此时应采取措施、积极干预。
专家简介
陈亚进教授
?中医院肝胆外科主任兼南院区管委会主任
?国际肝胆胰协会中国分会肝胆胰ERAS专业委员会主任委员
?中国医师协会外科医师分会胆道外科医师专业委员会常务委员
?广东省医师协会肝胆外科医师分会主任委员
?国家卫健委能力建设和继续教育外科学专业委员会胆道专业委员会副主任委员
?医院学会消化道肿瘤专业委员会副主任委员
?医院学会肝胆胰外科专业委员会常务委员
?医院学会数字智能化外科专业委员会委员
?医院学会普通外科学专业委员会委员
?中华医学会外科分会胆道外科学组委员
?广东省医学会肝癌分会副主任委员
?广东省医学会肝胆胰外科学分会副主任委员
?亚太腹腔镜肝脏手术推广委员会委员兼中国分会副主任委员
?国际腹腔镜肝脏外科协会（ILLS）常委
?腹腔镜肝切除技术获得广东省科技进步二等奖
?获评「国之名医-卓越建树」，广东医师奖获得者
如何全面评估肝储备功能？
ICG清除试验在肝储备功能评估中的应用
肝脏储备功能与微循环障碍及其评估
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GanDanXiangZhao
