静脉血栓栓塞症（VTE）是一种由于静脉内血栓形成而引起静脉阻塞性回流障碍的临床常见病。主要表现为深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE），分别为其不同阶段不同部位的临床表现形式。VTE因其具有高发病率、高死亡率、高漏诊率的特点，常被称为“沉默的杀手”，而且VTE的发生、发展涉及临床诸多学科，贯穿于各科室的医疗活动中，因此开展院内VTE多学科的防治尤为重要。医院呼吸中心、国家呼吸临床研究中心翟振国教授结合指南、研究进展及自身临床经验以“院内VTE防治与实施——具体实施和细节把握”报告，进行了详细阐述。
从两个栓塞死亡案例说起案例1患者，女性，60岁，因“直肠癌”医院，在全麻下行直肠癌根治术，术后予抗炎补液支持治疗。术后12天患者胸闷烦躁，如厕后晕倒。B超检查后考虑肺栓塞，予肾上腺素抢救。患者于当日下午抢救无效死亡，死因是“肺栓塞”。本案例中，患者存在多个深静脉血栓形成的危险因素，但术前没有评估静脉血栓形成的危险因素，也没有进行任何预防血栓形成的措施。
案例2患者，男性，因右腹股沟斜疝嵌顿入院。因为患者既往存在心脏换瓣手术和房颤病史，长期服用抗凝药（华法林）史，属于极高手术风险手术。当时考虑手术中影响凝血，停药7天方进行手术。手术顺利，术后第2天开始服用抗凝药（华法林）。但术后第5天，患者突然出现突发意识不清，四肢抽搐，头颅CT结果示：右侧小脑半球，左丘脑多发脑梗塞；胸部CT提示左心房大块血栓可能。患者经抢救无效于术后第7日宣布临床死亡。本案例中，患者为心脏血栓形成的高危患者，术前停用华法林时应该使用普通肝素或低分子肝素桥接治疗，但是未使用低分子肝素或普通肝素。
这两个案例，引发我们对院内VTE防治关键问题的思考。第一，是否需要对住院患者常规进行风险评估和预防：哪些患者需要评估，如何进行风险评估，高危患者如何进行预防（药物与机械预防的临床管理）？第二，围手术期，如何把握血栓风险和出血风险的平衡问题？
医院内VTE防治的具体实施每一位住院患者都存在形成VTE的潜在危险，需要考虑血栓形成危险因素。例如，患者高龄＞40岁、制动、肿瘤压迫淋巴血管、心梗、心衰、瘫痪卧床等都会使静脉血液瘀滞；凝血激活、产生促凝血因子、雌激素应用、家族史、肾病综合征、输血、易栓症等均可以使血液处于高凝状态；创伤、手术、DVT病史、中心静脉置管、肿瘤放疗或化疗会使血管内皮损伤。此外，值得注意的是，血栓发生不在于手术大小。例如，腹腔镜手术因为需要在气腹状态下实施，而气腹的压力相当于妊娠末期子宫对盆腔血管的压力，阻碍下肢静脉的回流，可诱发DVT的形成。我们会诊中也经常见到腹腔镜手术后发生肺栓塞案例，而且肿瘤、高龄等因素会进一步增加血栓形成倾向。
同时，对于每一位住院患者应评估潜在出血风险，包括：①患者因素：年龄≥75岁；凝血功能障碍；②基础疾病：活动性出血，既往颅内出血史或其他大出血史；未控制的高血压（收缩压＞mmHg或舒张压＞mmHg）；可能导致严重出血的颅内疾病；糖尿病；恶性肿瘤；严重的肾功能衰竭或肝功能衰竭等；③合并用药：抗凝药物、抗血小板药物或溶栓药物等；④介入操作：4h前或12h内接受手术、腰穿和硬膜外脊髓麻醉。
细节一：需要在VTE和出血之间寻找平衡
住院患者涵盖了血栓形成的三大要素，每一位住院患者均具有VTE发生风险，但同时也因自身或原发病情况存在出血风险。住院期间需要不断在血栓和出血之间寻找平衡，选择合适风险评估模型——制定相应预防路径及策略。
在决定启动VTE预防时，首先要评估患者出血风险。以外科术后患者为例，术后患者血栓发生率高目前已有共识，但这部分患者更需要白癜风好治么偏方制白癜风
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