矩不正，不可为方；
规不正，不可为圆。
——西汉·《淮南子》
在“小意思”的临床工作中，往往会遇到病人或朋友问：
什么样的肝癌适合做肝移植？
肝癌病人到底应不应该做肝移植？
肝癌病人做完肝移植的预后怎么样？
其实，这都是有关“肝癌肝移植适应证”的问题，相信有不少朋友也对此仍有疑问或有些兴趣，所以，今天呢，“小意思”就跟大家聊聊“肝癌肝移植的适应证”吧！
PS：其实，所谓的“适应证”，就是横亘在“做”与“不做”之间的一根“细细的红线”（或称之为“规矩”）！
众所周知，关于肝脏恶性肿瘤（主要指肝细胞肝癌），目前临床上的治疗手段很多，包括肝部分切除术、介入治疗、射频消融术、肝脏移植手术以及放化疗等等；
PS：详见“肝癌，何去何从（之六）？”一文，您还记得七种武器么？
其中，肝脏移植手术是其中非常重要也非常有效的治疗手段之一，尤其是，当病人同时存在严重的失代偿期肝硬化或肝功能衰竭时。
PS：据年度中国肝移植注册（CLTR）科学报告可知，国内成人肝移植受者中，肝脏恶性肿瘤的比例高达40.5%，包括有症状肝癌、无症状肝癌、肝切除术后肝癌复发及肝癌介入术后等多种情况。
但是，并不是所有的肝癌病人都适合接受肝脏移植手术的，这是因为：
首先，尽管肝移植手术可以最大限度的去除肝癌的原发病灶，但与肝部分切除术与射频消融术等肝癌的根治性手段相比，其术后长期服用免疫抑制剂并不利于肝癌的预防和治疗，即有可能导致肝癌复发的几率升高；
PS：这也是限制肝癌肝移植发展的主要原因之一；
其次，对于那些没有明显的肝硬化且分期较早的肝癌病人而言，肝部分切除术和射频消融术也能获得与肝移植手术类似的效果，因此，其性价比更低；
PS：如，病人的手术风险，医疗费用及住院时间等，肝移植将并没有优势；
此外，对于肿瘤分期较晚的肝癌病人，肝移植手术也并不能获得理想的临床预后，因此，晚期肝癌患者接受肝移植有悖于正常的伦理学认知；
PS：正常情况下，极其宝贵的供体资源理应被用于挽救一个术后预期效果更好的良性肝病或早期肝癌病人，似乎更显得“物尽其用”，不是么？
这也就是肝癌肝移植领域需要设立一条“细细的红线”，即“肝癌肝移植标准”，以指导肝移植医师的主要原因及临床意义：
既使得肝移植手术能够挽救更多的肝癌病人：在“红线”内的肝癌病人，接受肝移植可获得优于其他治疗手段的效果，故应获得肝移植的平等机会；
又不浪费宝贵的供体资源：在“红线”外的肝癌病人，肝移植的预期效果并不能优于其他的治疗手段，因此，供体应该用于救治其他受者！
下面，就让“小意思”向大家介绍一下目前临床上常用的三种“肝癌肝移植标准”（三条红线）吧！
年，著名肝移植专家Mazzaferro教授就提出了一项肝癌受者能否接受肝移植的筛选标准：
单个肿瘤直径≤5cm，或多发肿瘤数目≤3个且最大直径≤3cm，
不伴有血管及淋巴结的侵犯；
PS：发表于《新英格兰医学杂志》（theNewEnglandJournelofMedicine）：国际上最著名、影响力最大的医学专业期刊之一！
在此项纳入48例肝癌患者（小肝癌，无法切除，且伴有肝硬化）的临床研究中，
符合这个标准的患者肝移植术后4年肝癌复发率仅为8%，且术后4年总体生存率和无瘤生存率分别为85%和92%；
而不符合（即超出）这个标准，则只有50%和59%，
充分体现和证实了在那些存在小肝癌而又无法手术切除的肝硬化受者中，肝移植手术的应用优势（唯一的治疗手段）和手术效果（令人满意）。
在Milan标准“横空出世”之后，由于其临床操作性较强（只需要考虑肝癌的体积大小以及肿瘤数量），全世界的肝移植中心和学者都纷纷以此做为肝移植纳入标准（“准入门槛”），对“针对性”的肝癌受者进行肝移植手术，结果也都证实了Milan标准的临床有效性；
PS：由于Mazzaferro教授就职于意大利米兰市的国立肿瘤研究所，因此，作为国际上首个被公认的肝癌肝移植标准被命名为“Milan标准”，而闻名于世。
但同时，Milan标准也有一定的不足之处：
首先，Milan标准过于严格（应该与该项研究的纳入标准有关：仅限于无法切除的小肝癌，且伴有肝硬化），有一部分可能治愈的肝癌病人就会被排除在纳入标准之外（下文将做出解释）；
另外，由于该研究的样本量偏少（仅48例），该标准并未纳入肝癌生物学特征方面的因素，比如说血管侵犯、淋巴转移、肿瘤的分级以及特征性肿瘤标志物（甲胎蛋白，AFP）等（经统计学分析后被剔除），因此，也就造成了Milan标准在临床应用与预后判断方面存在一定的局限性（不够全面和科学）。
PS：由此可见，在科学研究中，样本量是影响研究结果的最为重要的因素之一。
正因为Milan标准在临床应用上仍存在一定的缺陷和不足，无数的肝移植学者也一直在努力寻找更为科学的肝癌肝移植纳入标准！
终于，在年，来自美国加州旧金山大学（UniversityofCalifornia,SanFrancisco，UCSF）的以FrancisY.Yao教授为首的研究团队取得了突破性的进展，
该研究对Milan标准进行了更大范围的拓展，并提出了新的肝癌肝移植标准：
单个肿瘤直径≤6.5cm，或
多发肿瘤数目≤3个且每个肿瘤直径均≤4.5cm、所有肿瘤直径总和≤8cm;
不伴有血管及淋巴结的侵犯。
在此项包含70例肝癌肝移植病人的研究证实，符合UCSF标准的病人的1年和5年术后存活率分别为90%和75.2%，而超出该标准的病人的1年存活率仅为50%。
由于该项研究进一步降低了肝癌肝移植受者的“准入门槛”（与Milan标准相比，符合UCSF标准的肝癌肝移植病人的预后并未变得更差），
使得更多的肝癌肝移植病人获益于肝移植手术，
同时，也得到了很多大样本临床研究的支持，
因此，截至目前，UCSF标准仍然是国际上公认的并被广泛接受的肝癌肝移植纳入标准之一。
如上文所述，对于接受了肝切除术后或肝移植术后的肝癌受者而言，原发肿瘤的生物学特征（如血管侵犯、淋巴转移、肿瘤的分级以及特征性肿瘤标志物等）对其术后复发具有重要的影响，
因此，作为肝癌肝移植的纳入标准，“Milan标准”和“UCSF标准”都存在一定的缺陷和不足。
而在年，来自我国郑树森院士团队的临床研究则填补了这项空白，创建了适合中国肝癌肝移植受体选择的“杭州标准”，进一步完善和拓展了肝癌肝移植纳入标准：
累计肿瘤直径≤8厘米，
或累计肿瘤直径＞8厘米，
但，术前血清甲肝蛋白≤ng/ml，且肿瘤组织学分级为高分化或中分化。
该团队纳入了国际上最大宗乙肝相关肝癌肝移植病例进行分析（共纳入余名患者），并证明了，相较传统的“Milan标准”，如采用“杭州标准”对肝癌肝移植患者进行选择：
患者术后5年总体生存率达到72.5%：比采用“Milan标准”进行手术的患者增加20%，
而且，可以增加51.5%的肝移植人群：使得更多的肝癌受者受益。
由此可见，“杭州标准”不仅
进一步扩大了肝癌肝移植的直径范围，
并增加血清甲胎蛋白和肿瘤组织学分级作为条件限制，
而且，在不影响患者移植后生存率的情况下，
扩大了肝癌肝移植受体入选范围，
让更多原本无法进行手术的肝癌病人有了生存的机会！
目前，“杭州标准”已成为国际学术界广泛认可的“国际标准”，也成为郑树森院士所在团队为肝移植领域做出巨大贡献的标志之一。
大家应该可以发现，随着肝癌肝移植的不断研究和发展，其纳入标准也变得越来越科学和全面，这说明，越来越多的肝癌受者受益于肝移植这项手术，
此外，越来越多的肝癌针对性治疗方法和药物逐渐得以突破和发展，
“小意思”相信，人类攻克肝癌这一“癌中之王”的目标必将在不久的将来得以实现！
PS：尽管“红线”变得越来越模糊，被“拉”得越来越松，但是，并不意味着，这条“红线”就不再存在了，其实，作为一名临床医生，还是应该“有所为而有所不为”才好！
好了，以上就是今天“小意思”向大家介绍的有关肝癌肝移植的三条“细细的红线”，希望能够增加大家对肝癌肝移植的进一步了解！
作为一个有志于提高大家“医商”的
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