对慢加急性肝衰竭（ACLF）病理生理学基础的了解有助于疾病分类和管理。决定患者预后的不只是肝病的严重程度，还包含终末的器官功能状态，目前国际上将类似于脓毒症的PIRO概念用于全面理解ACLF。
易患因素
易患因素反映肝病的严重程度和（或）遭受打击时的肝功能状态。酒精性肝硬化患者一旦发生ACLF，对预后起决定作用的是疾病本身的严重性，而不是潜在的致病原因。研究发现，出现ACLF的急性失代偿的肝硬化患者比没有ACLF的患者年轻，酒精性肝硬化患者更容易发生ACLF，HCV感染不易进展至ACLF。有研究发现，年龄、性别和病因在存活和非存活的ACLF患者中无差异，但入组前6个月内曾发生急性肝功能失代偿的患者，病死风险增加。
诱发因素
诱发因素不是诊断ACLF的必备条件，40%以上的ACLF患者没有发现诱发因素。感染是最常见的诱发因素，二十多年来，严重脓毒症肝硬化患者生存率几乎没有改善，30%的患者入院1个月内死亡，另外30%在1年内死亡。肝硬化患者出现严重细菌感染的风险很高，自发性细菌性腹膜炎、肺炎、尿路感染最常见，死亡风险是非肝硬化患者的2倍。肠道菌群过度生长、肠道通透性改变、细菌易位和免疫缺陷的相互作用成为肝硬化患者细菌感染的病理生理学的主要原因。
与感染相比，门静脉高压相关食管静脉曲张破裂出血作为ACLF诱发因素的作用和重要性正在发生改变。目前出血后生存率明显提高，病死率＜20%，ACLF及早期死亡主要发生于失代偿期肝硬化，早期肝硬化病死率不到5%。早期内镜治疗、气道和循环的管理、预防性使用抗生素，都起到了减少再出血、提高生存率的作用。
其他诱发因素包括使用肝毒性药物、纵酒史、低血压或者心力衰竭导致的缺血性肝损伤、重叠感染，可能是独立的或多种诱发因素协同作用触发了ACLF。
损伤后反应全身炎症反应
是ACLF的标志性特点。肝硬化患者存在免疫反应异常，器官衰竭发生初始会出现促炎反应，但伴随或随后发生不恰当、长时间的免疫麻痹，使得患者易于继发感染。免疫麻痹在ACLF非常普遍，与器官衰竭、脓毒症发生风险增加相关，增加病死率。在CANONIC研究中，入院时白细胞的升高是预测死亡的独立因素，并且是与急性失代偿期病变区分的主要方法。白细胞的增加与细菌感染和酒精性肝炎不相关，代表非特异性炎症反应。
器官功能衰竭
ACLF的发生和进展导致器官功能衰竭的机制目前还不十分清楚，早期肝实质细胞损伤和坏死可能起很重要的作用，而细胞损伤或死亡的机制可能随潜在致病原因及诱发因素不同而不同。
本文节选自：刘海霞，朱跃科，孟庆华.慢加急性肝衰竭的定义、病理生理学基础和临床管理［J］.临床肝胆病杂志,,32(9):-.
↓↓↓点击“阅读原文”即可下载本文PDF
赞赏
推荐文章
热点文章
