肝硬化的并发症之肝性脑病

肝性脑病的概念

肝性脑病（HE）是一种由于急、慢性肝功能严重障碍或各种门静脉体循环分流异常所致的，以代谢紊乱为基础的神经精神异常综合征。轻微型肝性脑病常无明显临床症状，只有通过神经心理测试才能发现。绝大多数肝硬化患者在病程中的某些阶段会出现不同程度的轻微肝性脑病和/或肝性脑病，是严重肝病常见的并发症及死亡原因之一。

将近70%的肝硬化患者中可观察到肝性脑病的轻微迹象。显性肝性脑病的发生率约占肝硬化患者的30-45%。肝性脑病影响患者和亲属的生活质量，标志着肝硬化患者的不良预后。随访1年和3年因严重肝性脑病导致患者住院的生存率分别为42%和23%。肝性脑病带来了巨大的经济负担。

肝性脑病的分类分级

肝性脑病的分类方法有多种。该综合征可看作由三个独立的临床实体组成：A型为急性肝衰竭相关的HE，B型为门体分流所致的HE，C型为肝硬化基础上发生的HE。

肝性脑病的症状分级根据称为WestHaven分类系统，将肝性脑病分为0至4级。如下所示：

肝性脑病的诊断与鉴别诊断

肝性脑病的诊断主要依据急性肝功能衰竭、肝硬化和（或）广泛门-体分流病史、神经精神异常的表现与血氨测定等辅助检查，并排除其他神经精神异常。

针对肝硬化患者，很难将肝性脑病与其他改变精神状态的急性和慢性原因区分开来。进行额外的神经学检查应基于患者的心理障碍严重程度、局部神经受累程度。

脑病的鉴别诊断如下:

?精神疾病

?颅内病变，如硬膜下血肿、颅内出血、脑卒中、肿瘤和脓肿

?感染，如脑膜炎、脑炎和颅内脓肿

?代谢性脑病，如低血糖症、低血钠症、酮症酸中毒等

?其他原因引起的高氨血症，如输尿管乙状结肠吻合术和遗传性尿素循环障碍

?中毒性脑病，包括酒精性脑病、酒精戒断、急性中毒、重金属脑病等

肝性脑病的管理

肝性脑病病因复杂，包括肝功能障碍、动静脉分流、肠道菌群失调、消化道出血等。肝性脑病治疗多采取饮食控制，应用促进肠道毒物排泄药物如乳果糖，非吸收抗菌素如利福昔明的应用，以及门冬氨酸鸟氨酸治疗。

肝性脑病的治疗原则主要有：寻找和去除诱因；减少来自肠道有害物质如氨等的产生和吸收；适当的营养支持及维持水电解质平衡；根据临床类型、不同诱因和疾病的严重程度制定个体化的治疗方案。

饮食

限制/调整食物蛋白质的摄入：一直以来，医生建议肝性脑病患者控制蛋白质饮食，因为减少蛋白质可降低肠道氨的产生，预防肝性脑病的发生。但一项小型随机试验表明，正常蛋白饮食是安全的，而蛋白质营养不良可能导致肌无力，进而导致病情的恶化。因此，国际肝病与氮代谢学会推荐每天分散摄入1.2-1.5g/kg蛋白质。

门冬氨酸-鸟氨酸（Lola）

LOLA是一种稳定的氨基酸盐。LOLA可增加氨基甲酰磷酸合成酶及鸟氨酸氨基甲酰转移酶的活性，促进脑、肝、肾利用氨合成尿素和谷氨酰胺，从而降低血氨的含量。本药可口服或静脉注射。

乳果糖

乳果糖是一种非吸收性双糖，在结肠内代谢为乳酸和乙酸，可降低pH值并促进氨的排泄以及肠道细菌代谢中氨的利用率。乳果糖治疗肝性脑病的常用剂量为15-30mL，每日2-3次。应告知患者，出现腹泻、腹部绞痛或胀气应减少乳果糖剂量。

使用乳果糖必须警惕，过量可导致肠梗阻、严重腹泻、电解质紊乱和低血容量。低血容量可能足够严重到引起脑病症状的发作。

利福昔明

利福昔明是一种源自利福霉素的半合成抗生素。英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）基于一项设计精良的随机对照试验的证据，推荐利福昔明作为肝性脑病发作的预防治疗。针对服用乳果糖尚存在再次发作的肝性脑病患者，NICE与EASL-AASLD指南均推荐利福昔明作为二级预防治疗。年3月，美国食品和药品管理局批准利福昔明用于年龄≥18岁存在显性HE复发风险的终末期肝病患者，年《中国肝性脑病诊治共识意见》也将利福昔明列为预防HE复发的一线药物。

一般注意事项包括以下几个方面：

?排除精神功能改变的非肝脏原因。

?针对精神功能受损的肝硬化患者的入院初步评估，考虑检查动脉血氨水平。

?避免使用抑制中枢神经系统功能的药物，尤其是苯二氮?类药物。严重躁动和肝性脑病的患者色可以使用氟哌啶醇作为镇静药。管理合并酒精戒断和肝性脑病的患者更具有挑战性。

?严重肝性脑病（如，3级或4级）的患者应接受预防性气管插管。最好是在重症监护病房里加以管理。

来源：医脉通肝脏科作者：Reason