生活方式管理（包括饮食与运动方面）对NAFLD患者有一定效用，并且也应该鼓励进行，但是并不是所有患者都能够坚持所提倡的饮食和锻炼方式。特别是对于存在病态肥胖以及肌肉骨骼障碍的患者来说，这些患者确实很难完成充分的锻炼。因此，这些患者就需要药物治疗。
正如之前的阐述内容，单纯脂肪变是一个相对来说良性的病程，发生肝脏相关并发症的风险很低，因此我们主要的目标人群应该集中于NASH和/或存在肝纤维化的患者[26]。目前，美国食物和药品管理局或者欧洲药品协会并没有任何推荐用于治疗NASH的药物。但值得一提的是，一些相关的药品已经进入了3期临床实验。同时，一些适用于其他适应症的药物也已经开始在NASH患者上进行相关试验。尽管如此，需要重点提到的是，考虑到这部分的研究数据大部分都来自国际上以白种人为主的试验，因此亚洲的患者使用该类药物并没有代表性的相关试验证据。此外，临床试验通常都有着广泛的排除标准，导致研究结果真正的可归纳性有限，比如，在肝硬化患者中这些药物使用的安全性和有效性在很大程度上仍然未知。表6总结了这部分讨论的一些药物。
维生素E氧化应激被认为是NASH患者肝细胞损伤以及疾病进展的一个关键作用机制。维生素E是一种抗氧化剂，并且已经在研究中被用于治疗NASH。在PIVENS试验中，维生素E（a-生育酚）使用剂量IU/天，疗程持续96周，结果发现维生素E使用与成年NASH患者的血清转氨酶降低，脂肪变性、炎症以及气球样变性的肝组织学改善以及脂肪性肝炎的治愈相关[27]。一项随机，维生素E对照同时加上双环醇以及二甲双胍的试验中，通过研究NAFLD同时合并糖耐量受损的中国患者，结果显示在血清转氨酶降低以及肝脏组织学改善方面，维生素E（剂量mg/天使用24周）较双环醇并没有更显著的疗效[28]。而且在肝纤维化，胰岛素抵抗以及血清低密度脂蛋白水平的改善方面，维生素E都没有起到作用[29]。所以导致的结果就是，NASH得到解决的个体仍然具有较高出现T2DM以及心血管疾病的风险。除此之外，由于全因死亡率的增加[30]，出血性中风[31]，和年龄在50岁以上的相对健康的男性的前列腺癌的发生[32]，长期使用维生素E的安全性也令人担忧。
噻唑烷二酮类以及其他PPAR激动剂过氧化物酶体增殖物活化受体（PPAR）的配体（α，δ，γ）可以增加胰岛素敏感性，肝脏脂肪酸氧化以及抗炎的效果。虽然PPAR-α激动剂--贝特类（氯贝特）的试验结果令人失望[33]，但是它们在高甘油三酯血症的治疗中仍然有一定作用。年发表的一篇有关7项随机试验的Meta分析结果显示，PPAR-γ激动剂（噻唑烷二酮类）使肝脏脂肪变(RR2.0,CI1.57-2.6)，小叶炎症(RR1.7,CI1.3-2.2)以及肝细胞气球样变(RR1.6,CI1.15-2.3)都显著减少，然而肝脏纤维化(RR1.38,CI1.01-1.89)并没有或仅仅轻度改善[34]。其中的一些试验已经排除了高风险患者（T2DM或者肝硬化），同时研究结果显示吡格列酮在非糖尿病患者中同样起作用[35]。最近的一项试验为了明确这个限制性，研究人群同时纳入了糖尿病前期或T2DM患者，但是同时也包含了10%到14%的进展期肝纤维化患者，结果显示总的NASH治愈率达到了51%[36]。研究中NASH的治愈主要发生在第一年里[37]，但是为了维持肝组织学的改善结果，药物需要继续维持使用[38]。使用的副作用主要包括体重增加（平均4.4kg）和其他安全性隐患，包括心梗（罗格列酮）以及骨折风险的增加，充血性心衰以及膀胱癌（吡格列酮）的发生[39-41]。
Elafibranor是过氧化物酶体增殖物激活受体-α(PPARA)和受体-δ(PPARD)的激动剂，该药物在随机对照试验的IIb期中得到评估[42]，其中例NASH患者接受Elafibranor（80mg或mg）或安慰剂，疗程共52周，虽然“NASH逆转不伴纤维化恶化”这个最初的终点并没有达到（21%，23%，17%，p=NS），但是后来调整的终点（没有肝细胞气球样变以及没有或仅仅轻度小叶炎症，没有肝脏纤维化进展）观察到的比例分别为19%，13%，12%（p=0.）。该药对血脂也存在有利的影响。而其中4%的患者在试验中可见体重增加不足但轻度的可逆性肌酐增加。关于PPAR激动剂的使用，暂时仍缺乏亚洲人群的相关数据。在一项印度研究中，吡格列酮较己酮可可碱显示出更好的代谢和组织学效益[43]。
己酮可可碱己酮可可碱是具有抗氧化特性的磷酸二酯酶抑制剂，最初被提出是用于抑制TNFα的生成。后来的研究发现在蛋氨酸胆碱缺乏以及高脂饮食诱导的NASH模型中，使用己酮可可碱可以改善脂肪性肝炎[44]，部分甚至并没有发现任何血清或者肝脏TNF的变化。一项关于NASH的非随机研究也同样显示在血清TNF水平没有变化的情况下，血清转氨酶和组织学都有一定改善[45]。随后，却有一项RCT研究显示在己酮可可碱治疗组和对照组间组织学并没有显著的差异[46]；另一个RCT研究中，己酮可可碱虽然在减少肝细胞气球样变这方面统计学上存在差异，但是临床上并没有发现肝脏纤维化有显著的改善（-0.2vs+0.4，己酮可可碱vs安慰剂）[47]。而且考虑到在既往关于酒精性肝炎的试验中，使用己酮可可碱曾有一些不良事件发生（比如：胃肠道不适，感染等），因此它的临床使用安全性还存在一定的顾虑。现阶段，己酮可可碱并不被推荐。
二甲双胍由于胰岛素抵抗（IR）在NAFLD的发病过程中有着关键的作用，所以胰岛素致敏的一些药物包括二甲双胍在内都被考虑用于NAFLD患者的治疗。在最初二甲双胍用于瘦素不足的小鼠的研究中，结果发现二甲双胍可以有效的逆转脂肪肝；接着二甲双胍首次用于20位NASH患者的初步研究中，与6位对照个体进行比较，结果发现二甲双胍可以降低肝脏转氨酶水平，改善胰岛素敏感性以及肝脏体积[48，49]。同时几项其他的相关研究结果也显示二甲双胍在改善血清生化以及胰岛素抵抗中起到一定作用，其中一项研究还是来自亚洲。但是，二甲双胍在改善肝脏组织学这一方面的研究证据仍然稀缺[50-53]。回顾到最早的一些随机试验，其中之一是试验组通过给予二甲双胍（2g/d）治疗，时间维持12月，将其与使用维生素E以及可以协助体重减少的饮食的组别进行对比，研究结果显示二甲双胍在改善肝酶水平上具有有效性，而且结合二甲双胍组进行的少量肝活检结果，也提示二甲双胍的使用使肝脏脂肪，坏死性炎症以及纤维化都有一定改善[54]。另一个随机，安慰剂对照的研究中，使用二甲双胍（2.5-3g/d）给药维持6个月，但结果并没有提示CT或组织学上存在任何显著的差异，包括脂肪变，NAS积分，肝脏转氨酶或者胰岛素抵抗[55]。在另一个安慰剂对照的试验中也得出相似的结果，研究结果发现即使二甲双胍可以改善胰岛素抵抗，但是却不能改善肝脏组织学表现[56]。另一方面，二甲双胍临床使用的安全性尚可，即使在使用过程中有报道出现轻度的胃肠道失调，但并没有研究报道出现过其他主要的副作用，比如低血糖或乳酸酸中毒[54-56]。而且在动物以及观察型研究中发现它的使用还可以减少HCC的发病风险[57，58]。但是综合前面的研究结果以及几项Meta分析中也提到二甲双胍并不能减少肝脏脂肪含量或者改善肝脏组织学，因此现阶段并不被推荐作为NAFLD/NASH的主要治疗方法[59-61]。
本文摘译自年版《亚太地区非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》，请继续正规医院治疗白癜风费用北京什么医院是专业的白癜风医院
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