作者：谭学林,王泽峰,袁观斗,何松青
文章来源：中华实验外科杂志,,38(8)
摘要
肝切除术是目前肝胆外科常规开展的手术，是肝胆疾病的主要治疗手段之一，尤其是在肝癌治疗中发挥着重要作用，同时充满了风险和潜在的并发症，其中肝切除术后肝功能衰竭是导致患者围手术期死亡的主要原因。本文就肝切除术后肝衰竭的定义、危险因素、术前预测模型、术后预测模型等方面的研究现况进行综述，并对肝切除术后肝衰竭预测模型研究进展进行展望。
肝切除术是目前最常用的肝癌根治性治疗手段[1]，也是许多患者唯一有效的治疗方法[2]。自年德国Langenbueh医生成功地手术切除世界第1例肝脏肿瘤以来，肝切除的手术技术在肝脏疾病治疗中得到了显著的提升，特别是在近20年来肝切除技术日渐趋于成熟[3,4]，肝切除术的安全性随着近年来外科手术的蓬勃发展、相关手术器械的广泛应用，以及重症监护技术的巨大进步得到了飞速发展，肝切除术后围手术期死亡率也下降了15%左右[5,6]，并扩大了肝切除术的适应证，在受化疗影响的病变肝脏或肝实质中切除肝脏，重复性肝切除术正被用来实现切除手术并延长远期生存[5]。然而，肝切除术造成了术后肝功能的受损，增加了肝切除术后肝衰竭(posthepatectomyliverfailure，PHLF)的发生概率[7]，且PHLF已经被证实是肝切除术后最主要的死亡原因[8]。一、定义
PHLF是指肝切除术后各种原因引起的严重肝脏损害，是以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹腔积液等为主要表现的一组临床症候群，主要是由于肝脏合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿[9]。因为研究的患者群体和执行的程序不同，目前PHLF缺乏统一表述。而PHLF对围手术期结果的影响日趋明显，以至于需要对这一并发症进行统一的定义。
据此国际肝脏外科学组织(InternationalStudyGroupofLiverSurgery，ISGLS)在年提出了PHLF的新定义：术后肝脏维持其合成、排泄和解毒功能的能力恶化，在术后第5天及以后，其血清胆红素及国际标准化比值(internationalnormalizedratio，INR)明显高于术前即可诊断为PHLF[10]。虽然一些研究机构使用了其他的生化指标和临床参数来定义PHLF，但由于ISGLS的定义容易计算和比较，使其得到广泛的应用并逐步成为了PHLF的标准化定义[11]。
二、危险因素
(一)患者个体因素
1．高龄：高龄带来的主要问题是躯体功能的不断老化，而肝细胞随着患者年龄的增长其代偿及再生能力逐渐减弱，残存肝细胞储备功能不足以维持正常代谢，更易诱发肝功能衰竭[12]。2．体重指数(bodymassindex，BMI)：超重和肥胖已被证明是肝脏手术后不良预后的重要预测因素[13]。3．个人生活习惯：吸烟、饮酒是已被证实的肝切除术后PHLF不可忽略的重要危险因素[14,15]。(二)肝功能储备1．白蛋白(albumin，ALB)：白蛋白是人体在肝脏中合成的重要营养物质，其含量的异常反映了肝功能、营养和免疫的状态[16]，据研究结果表明低白蛋白血症可能导致免疫功能低下以及受损的肝脏受到有害物质的进一步侵袭，这表明低白蛋白是肝衰竭的重要因素[12]。2．术前合并肝硬化：肝硬化肝脏再生能力有限，肝组织坏死范围大，致肝功能及凝血功能显著异常，使得术中切除范围大、手术损伤大，术后肝衰竭的危险随之增大[17]。Itoh等[18]对例原发性肝癌行肝切除术的回顾性研究显示，肝硬化是肝癌患者在围手术期出现肝衰竭和死亡的独立危险因素。(三)手术相关1．手术时间、术中出血量：肝切除术中失血量大于或等于ml是肝硬化患者肝切除术后并发症的独立危险因素[18]。术中是否出血和输血与预后紧密联系。因其不仅促进肝切除手术术后并发症，而且增加病死率及肿瘤复发率[19]。手术时间大于4h，术后并发症的发生率显著增加[11]。2．切除肝体积：肝段切除是围手术期发病率和死亡率的预测因素，切除段数越少围手术期死亡率越低。肝脏体积切除越多，围手术期PHLF风险越大，患者术后发生死亡的概率也越大[20]。(四)其他糖尿病患者的手术死亡率显著高于非糖尿病患者，因为糖尿病性肝癌患者无法承受大范围肝切除术，而残余肝在再生时却无法提供足够的肝代谢和合成功能，当考虑对患有糖尿病的患者进行大范围肝切除时，应意识到糖尿病的存在可能会增加术后肝衰竭的发生率[21]。脑病和精神状态改变可导致误吸、肺炎，这种严重的情况使PHLF发生概率更大，也使患者病情更加复杂化[22]。三、术前预测模型
早期识别和预防性的支持性治疗极大提高了PHLF患者的生存率，尽管PHLF发病率和死亡率有了明显的改善，仍需精确掌握拟行肝脏切除手术患者的手术时机。最优化选择术前技术可改善功能性肝残留，结合严格的手术技巧以及良好的术后处理是保障患者预后的关键[11]。
(一)常见临床评分系统
1．Child-Pugh分级：
Child-Pugh分级是临床上应用最常用的肝功能评分系统，能客观评价肝脏功能。其包含的变量通常被认为反映了肝脏合成(白蛋白和前凝血酶)和清除(胆红素)的功能[23]。肝功能Child-Pugh分级越高，越有可能发生低氧血症，而且手术创伤以及肝血流阻断将会让肝脏细胞缺氧的程度进一步加重。有研究结果显示Child-Pugh分级是术后肝功能衰竭的危险因素。因此，肝功能Child-Pugh分级较高的患者为了提高其手术耐受性和增加手术安全性，术前应积极治疗以改善肝功能，同时也可减少PHLF的发生概率[24]。
2．终末期肝病模型(Themodelforend-stageliverdiseaseMELD)：
年Malinchoc等[25]创立MELD，其计算公式为：R＝9.6×loge[肌酐(mg/dl)]+3.8×loge[胆红素(mg/dl)]+11.2×loge(INR)+6.4由于其考虑了肾功能因素，且数据客观性高，能准确的预测肝衰竭患者病情。Rahbari等[26]提出MELD评分≥10与PHLF风险增加有关。
3．白蛋白-胆红素(thealbumin-bilirubinALBI)评分：
Johnson等[27]使用大型国际数据库的数据确定了独立影响HCC患者生存率的肝功能异常的客观指标(白蛋白和胆红素)，然后将它们结合到一个模型中，即ALBI评分。与Child-Pugh评分比较，ALBI评分更能反映肝脏储备功能，提高对术前高危患者筛选的准确性，评分≥2分即与PHLF的风险相关，又与PHLF的严重程度相关[28]。
4．50-50标准：
Balzan等[29]为了评估接受肝切除术患者的术后死亡率，提出50-50标准，即术后第5天及以上凝血酶原指数50%(即INR1.7)和SB(血清总胆红素)50μmol/L(3mg/dl)，这两个值表明肝功能受损的严重程度。
(二)肝体积和肝功能
1．肝体积：
三维可视化技术是术前通过采集患者CT图像资料，对肝脏及其脉管系统进行三维重建，在三维空间上直观的显示肝脏、胆管、肿瘤、血管比邻关系，并可测量标准肝体积(standardlivervolume，SLV)、残肝体积(residuallivervolume，RLV)、肿瘤体积。为术前制定手术方案、选择手术入路及术后肝衰竭的预测提供依据[30]。标准残肝容积(standardresiduallivervolume，SRLV)和未来残肝功能(residualliverfunctioninthefuture，FLRV)能有效预测术后肝功能不全的发生[31]。蒋贝格和周伟平[9]统计了例患者，研究发现术前常规应用三维可视化技术可以达到降低PHLF等并发症的发生风险。
2．肝功能：
ICGR-15被认为是可作为包括肝硬化在内的慢性肝病的肝功能储备的指标。在无腹水和胆红素水平正常的患者中，ICGR-15值可成为决定可切除性和发生肝切除术后肝衰竭的主要因素[32]。
(三)血源性微小RNA(microRNA，miRNA)表达谱
近年有团队使用新一代测序技术作为一种新方法来研究接受肝切除术的患者血浆中miRNA表达谱的预测潜力。他们确定了一种临床上适用的和可靠的特异性miRNA组合，可以有效预测术后肝功能不全以及术后发症。且miRNA在肝脏病理生理学中都有非常明显的作用，因此不仅可以作为预测标志物，而且还可作为一种潜在的治疗手段[33]。
四、术后预测模型
(一)临床表现及生化指标
PHLF表现为进行性多系统器官衰竭，在不改变预期病程的情况下，从肝功能衰竭致多系统衰竭，需要在重症监护病房进行系统性治疗。以肝肾功能不全、脑病及暂时性高胆红素血症为特征[11,34]。伴随着肝功能恶化，患者将会出现持续性高胆红素血症和凝血病[34]。Balzan等[29]提出了50-50标准，即凝血酶原指数为正常值的50%和胆红素50mol/L，这两个值表明肝功能受损的严重程度。术中由于肝脏血流的阻断、出血以及肝组织切除都致使转氨酶升高，峰值常常出现于术后第3天，此时并不一定代表肝功能不全，但转氨酶持续不降或出现严重的增长，则极有可能是继发性肝功能不全。因此，肝切除术后及时的肝功能监测是预防PHLF发生的关键因素。
此外，术后早期常规项目也应及时检查，如血小板、国际标准化比值、凝血酶原时间乳酸值等，其中INR和乳酸值的敏感度和特异度较高，因此需每日监测[10]。动脉血乳酸水平降低表明肝功能好转[35]。Rahman等[36]的研究结果显示，监测血清C反应蛋白(Creactiveprotein，CRP)有助于肝切除术后肝功能不全的早期诊断，发生PHLF的患者术后第1天的CRP水平低于未发生PHLF的患者，且血清CRP32g/dL是PHLF的独立预测因子。
(二)影像学检查
1．CT：
CT平扫与增强扫描在肝衰竭的诊疗中广泛应用，临床医生可根据影像结果结合临床表现精确的判定肝衰竭及其分期，并采取相关治疗。不同时期的肝衰竭CT图像特征不同。因此，对肝衰竭患者的CT平扫与增强图像特征的研判尤为重要[37]。
2．其他：
MRI肝脏血流动力学指数评价患者的肝功能状态，可发现门静脉血流动力学指数和肝脏体积与肝功能紊乱的生化指标密切相关[38]。B超可作为肝衰竭的普查，其定量检测装置可为肝衰竭的分期提供更多的数据[39]。
总之，肝衰竭仍然是肝切除术后严重并发症，随着外科技术的进步及术后支持系统的完善，PHLF发生率显著下降，但仍不容小觑，因其一旦发生便会给患者带来死亡的风险，这就需要术前术后采取有效的方法对PHLF的发生进行预测。PHLF的早期诊断是患者预后良好的关键，临床研究上多篇文章研究PHLF的预测模型，但未有广泛接受的统一的标准。然而精确把握PHLF的危险因素，术前合理评估患者的肝功能、肝体积，术中严格掌控切除肝量、手术时间及术中出血量，术后科学的管理，以及根据患者生化、影像指标对PHLF的发生进行术前术后预测，可指导临床医生规避风险和选择适宜的治疗方案。
参考文献
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陈孝平，张志伟，裘法祖．有关肝切除的几个技术问题[J]．中国现代普通外科展，，4(3)：-.
ChenXP,ZhangZW,QiuFZ.Sometechnicalproblemsabouthepatectomy[J]．ProgressofModernGeneralSurgeryinChina，，4(3)：-.DOI：10./j.issn.-..03..
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JarnaginWR,FongY,DematteoRP，etal.Staging，resectability，andout
