编者按：
近期，我国首都医院尤红教授、贾继东教授团队在ClinGastroenterolHepatol杂志（IF:7.）发表的最新研究[1]表明，抗病毒治疗中持续低水平HBVDNA仍会促进慢乙肝肝纤维化进展。该研究进一步明确了接受抗病毒治疗的慢乙肝患者肝脏纤维化进展的危险因素，为指导临床上更有效的抗病毒治疗，降低相关肝病风险提供了有益支撑，指出了抗病毒治疗期间，对患者HBVDNA长期监测重要性。
“肝愈之道”是《国际肝病》媒体针对肝病患者诊疗及全程管理独家策划的大型公益项目。项目设有公开课、会客厅（中外专家连线）、圆桌派等多种形式，我们将以网络直播＋数字新媒体报道方式二者相结合的模式进行特别报道。本期为“肝愈之道”项目的首堂公开课，我们非常荣幸地邀请到尤红教授为大家传授上述研究的主要成果及其临床意义。
长期抑制HBV可逆转慢乙肝患者肝纤维化和肝硬化
近年来，我们逐渐认识到慢乙肝患者积极进行抗病毒治疗，尤其是合并肝纤维化、肝硬化患者，有相当大比例患者的病程是可逆转的。年，《柳叶刀》杂志刊发了Marcellin教授的一项经典且具有里程碑意义的研究[2]，它考察了慢乙肝患者接受富马酸替诺福韦酯（TDF）治疗5年的随访结果，由Ishak评分量表评估肝脏纤维化程度：0分为无肝纤维化，≥5分为肝硬化。结果显示，与基线相比，治疗5年后的Ishak评分低分的患者比例显著增加，Ishak评分高分的患者比例显著减少（见图1）。该项研究结果证实了长期抑制HBV可逆转慢乙肝患者肝纤维化和肝硬化，也为临床提供了重要的循证医学证据。
图1.慢乙肝患者接受富马酸替诺福韦酯治疗5年随访结果
再到临床具体的病例，也提示我们慢乙肝患者长期接受抗病毒治疗可显著改善肝脏组织学，肝纤维化、肝硬化可以逆转。年，Hepatology杂志发表的一篇文章[3]描述了一例60岁HBeAg阴性的白人男性慢乙肝肝硬化患者，经恩替卡韦治疗周后，Ishak评分从基线时6分下降为2分，肝活检标本三色染色显示肝纤维化明显减少（见图2）。
图2.长期接受恩替卡韦治疗后，肝活检标本三色染色显示肝纤维化明显减少
经有效抗病毒治疗后，仍有11%慢乙肝患者出现肝纤维化进展
长期的临床实践和研究均表明，慢乙肝患者接受抗病毒治疗后，HBV的复制可得到有效抑制，并延缓HBV相关的肝纤维化/肝硬化进展，降低了肝细胞癌的风险。然而随着我们研究的逐渐深入，特别是在我国“十二五”、“十三五”重大传染病专项的支持下，我们发现慢乙肝患者尽管使用了强效抗病毒药物治疗，取得了比较快速的HBVDNA拷贝数下降和复制抑制，但仍有11%的患者出现肝纤维化进展[4]。
一项纳入47例接受恩替卡韦治疗1年且血清HBVDNA未检出的慢乙肝患者，旨在评估血清HBVRNA和肝细胞内HBVRNA的相关性及经抗病毒治疗后肝组织学的变化与HBVRNA的相关性[5]。该项研究结果表明，慢乙肝患者HBV抑制不充分，其血清和肝细胞内HBVRNA与肝纤维化病理分期显著相关。
综上所述，识别与肝纤维化进展相关的危险因素具有重要的临床意义。然而，目前尚无研究确定在接受抗病毒治疗的患者中，HBV低水平病毒血症与肝纤维化动态变化之间的关系。基于此，我们团队设计了这项前瞻性研究，收集了慢乙肝患者接受以恩替卡韦为基础的抗病毒治疗前和治疗78周后的肝组织活检结果，以探讨病毒学应答和其他因素对肝脏组织学纤维化进展的影响。
抗病毒治疗中持续低水平HBVDNA仍会促进慢乙肝肝纤维化进展
研究设计及入组标准
本研究为一项队列研究，纳入以恩替卡韦为基础治疗方案的初治慢乙肝患者,所有患者接受恩替卡韦治疗周。基线时收集人口统计学资料、实验室检查、肝脏硬度值测量（LSM）、配对肝活检结果；治疗26周和治疗52周时收集实验室检查、肝脏硬度值测量结果；治疗78周时收集实验室检查、肝脏硬度值测量、配对肝活检结果（见图3）。旨在明确与慢乙肝肝纤维化进展相关的危险因素，以期在治疗期间采取潜在的其他干预措施。
图3.研究设计流程图
本研究入组患者的主要纳入标准为：18-65周岁的男性或女性；HBsAg阳性持续6个月以上；HBeAg阳性患者HBVDNA水平20,IU/mL或HBeAg阴性患者HBVDNA水平2,IU/mL；在接受抗病毒治疗前患者同意进行肝组织活检。主要排除标准包括：既往有肝功能失代偿病史或当前存在肝功能失代偿期症状(包括腹水、静脉曲张出血或脑病)；合并感染丙型肝炎或人类免疫缺陷病毒(HIV)；甲胎蛋白ng/mL；肌酐正常值上限(ULN)的1.5倍；合并其他严重的器质性疾病或恶性肿瘤；合并严重的神经或心理疾病；孕妇或哺乳期女性。
最终共纳入例具有肝活检的慢乙肝患者。患者的中位年龄37岁，其中男性例（74.9%），中位基线HBVDNA水平6.5logIU/mL。治疗78周时HBVDNA基本清除。肝纤维化进展的定义为：（1）Ishak评分增加≥1；（2）由P-I-R系统（北京标准）确定Ishak分期未变的患者中有进展的。肝纤维化逆转的定义为：（1）Ishak评分下降≥1；（2）由P-I-R系统确定Ishak分期未变的患者中有逆转的。血清HBVDNA定量采用RocheCOBAS?TaqMan?HBVTest(检测下限=20IU/mL)。
研究结果
根据基线和治疗78周后已行配对肝组织活检患者的人口统计学和临床特征，我们可以看到，与基线相比，慢乙肝患者治疗78周后ALT、AST、白蛋白、HBeAg、HBVDNA、肝硬度值、肝纤维化Ishak评分为4、5、6期患者比例显著下降（见图4）。
图4.基线和治疗78周后已行配对肝组织活检患者的人口统计学和临床特征
基线时Ishak评分≥3的例慢乙肝患者中，共有例（71.8%）患者治疗后出现肝纤维化逆转，22例（13.5%）患者出现肝纤维进展（见图5）。
图5.发生肝纤维化逆转、进展、不确定的患者比例（基于Ishak评分和P-I-R分类系统）
抗病毒治疗78周后发生肝纤维化逆转和不确定患者的肝脏胶原纤维比例降低，而发生肝纤维化进展的患者肝脏胶原纤维比例增加（见图6）。
图6.抗病毒治疗78周后在发生肝纤维化逆转、进展、不确定患者中各自的肝脏胶原纤维比例
单因素分析结果显示，饮酒、26周和52周时血小板计数、52周时ALT水平、78周时HBVDNA水平、78周时HBVDNA可检出(20IU/mL）等为基线时Ishak≥3分患者肝纤维进展的风险因素。而多因素分析结果显示，仅治疗78周时HBVDNA可检出(20IU/mL）和饮酒为基线时Ishak≥3分患者肝纤维进展的风险因素。
进一步的分析显示，在肝纤维化进展患者中，第78周时HBVDNA不可测（检测下限为20IU/mL）的比率显著低于肝纤维化逆转组和不确定组患者（P=0.，oddsratio：3.93，95%CI：1.48-10.39，见图7A）。在第78周可检测到HBVDNA的患者发生肝纤维化进展的比例显著高于第78周HBVDNA检测不到的患者（27%vs.6%，P=0.，见图7B）。与肝纤维化逆转患者相比，肝纤维化进展患者病毒应答率更低，且多数患者的病毒载量在20-IU/mL之间。
图7.慢乙肝患者血清中残留HBVDNA与肝纤维化进展显著相关
为了证实该推论，我们联合了鲁凤民教授和张文宏教授的实验室，检测了血清HBVRNA及肝穿样本HBV原位杂交，发现这些低HBVDNA水平的患者的血清中仍可检测到HBVRNA，肝组织HBV原位杂交染色阳性（见图8），从DNA、RNA水平和原位杂交染色三个角度再次证实这些进展的个体中有相当比例的患者存在HBV的活跃复制。
图8.抗病毒治疗后患者血清和肝细胞内HBVRNA可能与肝纤维化进展相关
图A.所示相比肝纤维化进展组患者，肝纤维化逆转组患者血清HBVRNA相比基线的降低幅度更明显。
图B.所示相比肝纤维化逆转组患者，肝纤维化进展组患者的逆转录效率较高。
图C.为一例治疗后低HBVDNA水平(37IU/mL)的肝纤维化进展患者的肝活检：肝细胞内HBsAg和HBVRNA阳性提示该患者病毒复制可能仍活跃。
研究启示
该项研究给我们带来以下重要启示：持续抑制HBV复制可显著改善肝脏组织学和临床结局，进一步证实了有效抗病毒治疗对改善肝脏组织学结果至关重要。更加值得注意的是，这项研究提示我们残留HBVDNA与肝纤维化进展显著相关，低水平HBVDNA仍是疾病进展的一个重要因素，应在患者接受抗病毒治疗的较长时间之内进行监测。
当前多项指南推荐[6-8]，抗病毒治疗的HBVDNA水平越低越好（至少＜20IU/mL）。临床当中如果发现患者有纤维化的进展，建议应用高敏的方法进行检测。对于治疗未达到HBVDNA检测不出的慢乙肝患者（国内专家共识要求HBVDNA20IU/mL[9]，国外指南要求高敏检测HBVDNA10IU/mL[6,7]），建议采取更加强效的抗病毒治疗方案。
TheEnd
参考文献：（可上下滑动查看）
1、SunY,WuX,ZhouJ,etal.PersistentLowLevelofHepatitisBVirusPromotesFibrosisProgressionDuringTherapy.ClinGastroenterolHepatol.Mar5.
2、MarcellinP,GaneE,ButiM,etal.RegressionofcirrhosisduringtreatmentwithtenofovirdisoproxilfumarateforchronichepatitisB:a5-yearopen-labelfollow-upstudy.Lancet;:-.
3、ChangTT,LiawYF,WuSS,atal.Long-termentecavirtherapyresultsinthereversaloffibrosis/cirrhosisandcontinuedhistologicalimprovementinpatientswithchronichepatitisB.Hepatology;52:-.
4、SunY,ZhouJ,WangL,etal.NewclassificationofliverbiopsyassessmentforfibrosisinchronichepatitisBpatientsbeforeandaftertreatment.Hepatology;65:-.
5、WangJ,ShengQ,DingY,etal.HBVRNAvirion-likeparticlesproducedundernucleos(t)ideanaloguestreatmentaremainlyreplication-deficient.JHepatol;68:16–24.
6、EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver.Electronicaddress:easloffice
easloffice.eu;EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver.EASLClinicalPracticeGuidelinesonthemanagementofhepatitisBvirusinfection.JHepatol.;67(2):–.7、TerraultNA,LokASF,McMahonBJ,etal.Updateonprevention,diagnosis,andtreatmentofchronichepatitisB:AASLDhepatitisBguidance.Hepatology.;67(4):–.
8、中华医学会感染病学分会中华医学会肝病学分会.慢性乙型肝炎防治指南（年版）.中华肝脏病杂志.;27(12):-.
9、中华医学会肝病学分会肝炎学组中华肝脏病杂志.非一线核苷（酸）类似物经治慢性乙型肝炎患者治疗策略调整专家共识.中华肝脏病杂志.;27(5):-.
专家简介
尤红，首都医科医院，肝病中心教授，主任医师，研究员，消化内科博士研究生导师。
现任中华医学会肝病学分会副主任委员，亚太肝病学会执行委员。研究方向是消化系统肝脏疾病，特别是慢性肝病肝纤维化。在肝纤维化临床研究方面，牵头国家“十二五”和“十三五”重大传染病专项中“逆转乙肝纤维化肝硬化及阻断疾病进展的优化治疗”项目。曾获得亚太地区肝病年会青年研究者奖。
（来源：《国际肝病》编辑部）
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